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曳引驱动电梯
日常维护保养年度自行检查记录
使用单位 设备代码 设备名称 曳引式客梯 设备类型 乘客电梯 设备型式 / 自检日期 年 月 日
河北省特种设备监督检验院制
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填写说明
一、填写要求
1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检记录。
9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
二、管理要求
1、本记录须由维修保养单位盖章确认。
2、本记录须由使用单位盖章、电梯安全管理人员签字确认。
3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录复印件备存。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
五、声明
1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；
2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
电梯日常维护保养年度自行检查记录
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表 1 第5.1（3）项测量记录表
表2 第6.2、6.8、6.10项测量记录表
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第二篇：自动扶梯定期检自检报告-部分填写
自动扶梯与自动人行道年度自检报告
使用单位 设备代码
设备名称
设备类型
设备型式
维保单位
自检日期 2012
石家庄世纪明月家居有限公司 30xxxxxxxxxxxx00009 室内自动扶梯 自动扶梯 普通型 石家庄泰达电梯有限公司 （章） 年 9 月 12 日
填写说明
一、填写要求
1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。
2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
二、、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）。
