巩固医改成果，推进乡村卫生一体化建设

蓝山县民生工程建设调研组

执笔人：黄琼峰

村卫生室处于三级医疗预防保健网的最基层组织，是农村基层医疗服务体系的重要组成部分，是特定历史条件下形成的具有中国特色的医疗卫生队伍，承担着为农村群众提供基本公共卫生服务和多发病、一般常见病初级诊治的职责，在农村卫生工作中有着不可替代的基础和支撑作用。近年来，我县加强了对基层医疗机构的管理和支持力度，村卫生室逐渐步入良性发展轨道，但离人民群众的要求还有一定的差距。尤其是实施医疗体制改革以来，乡镇卫生院实行“10+100”新模式，基本药物目录内药品零差率销售，全县医疗卫生系统发生了有目共睹的可喜变化。随着医改的深入，作为医疗卫生服务体系网底的村卫生室受到了哪些方面的影响，今后的乡村卫生服务一体化之路怎么走，事关乡村医生群体及广大老百姓的切身利益，也是20xx年医疗体制改革工作的重点。按照县委、县政府“走基层，大调研”活动要求，县委、县政府就乡村卫生一体化建设工作进行了专项调研，现将此次调查情况报告如下：

一、基本情况

蓝山辖25个乡镇（办事处）358个行政村，现有村卫生室323个，其中新农合定点村卫生室298个，一村多室的54个村，空 1

白村73个。我县村卫生室均为乡村医生个人承办，位于乡村医生自建房或租赁房内，绝大部分村卫生室能做到业务用房和生活用房分开，保证1间以上业务用房，92%的村卫生室统一挂牌，并有规范的制度和诊断床、高压消毒锅、药柜和胎心听诊仪等基本设备。

全县现有乡村医生326人，男乡村医生为238人，女乡村医生为88人，男女比例为2.7；乡村医生的平均年龄为41岁，<30岁的17人，30-60岁的293人，>60岁的16人；82%的乡村医生接受过不同程度的医学教育，其中大专以上学历的31人，中专学历的237人；从事乡村医生工作＜5年的有14人，5-20年的有180人，＞20年的132人；村卫生室基本做到至少1名有资质的乡村医生，具有执业助理医师以上资格的29人，具有乡村医生证的296人。乡村医生皆是全职从事医疗服务工作，每年工作365天，没有白天黑夜之分，没有节假日和双休日。

20xx年1-7月，全县村卫生室门诊总人次数为38.58万，医疗收入592万元，平均门诊人次数为184人次/月/室，平均医疗收入2821元/月/室，医疗费用为15.36元/人次；8-9月，全县村卫生室门诊总人次数为4.14万，医疗收入79.68万元，平均门诊人次数为69人次/月/室，平均医疗收入1328元/月/室，医疗费用19.23元/人次（门诊人次数包含城镇居民、国家工作人员和零售药品次数）。“10+100”后，村卫生室门诊量减少了62.41%，收入降低52.93%，患者医疗费用增加25.2%，农村的增 2

跌幅度大于城区。医改政策对门诊人次数的影响方面，非定点村卫生室的门诊量减少幅度大于定点村卫生室；对村卫生室的医疗收入影响方面，定点村卫生室比非定点村卫生室减少的更多。

二、存在问题

1、资源配臵不合理。按照设臵规划的要求，原则上每个行政村只设臵1所村卫生室，2000人口以上的行政村可增设1所，乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室，面积较小、人口居住相对集中且相邻的行政村可联合设臵。我县358个行政村，现有卫生室323个，其中新农合定点村卫生室298个。一村多室的54个，基本集中在城区和人口大村；73个空白村，多在偏远山区和500人以下的小村，还有一些小村卫生室到当地圩坪或人口集中地区异地执业，加剧了农村医疗资源的失衡。乡村医生体制外的身份和偏低的收入，使乡村医生队伍呈缩小趋势。我县新农合定点村卫生室原有311家，因为乡村医生外出打工、转岗等因素，已经有13家村卫生室停止执业。资源分布不均衡和卫生室的趋利行为导致人口稀少的边远贫困地区仍然存在缺医少药的现象，老百姓有了病痛只能自己上山扯点草药或是家中自备一些常用药品，没有医生就自己给自己开药打针。

2、卫生室布局设臵不规范。一是房屋布局不合理。《湖南省村卫生室建设指导标准（试行）》要求卫生室地面硬化，室内整洁，诊断室、治疗（处臵）室和药房三室分开，治疗（处臵）室分区明显，布局科学。我县村卫生室均为乡村医生个人承办，村 3

卫生室坐落在乡村医生家中，医疗用房和民房的设计要求完全不同，先天缺陷导致村卫生室内部布局不合理。大部分村卫生室未进行改建分区，看病、拿药、打针全在一起，不符合感染管理的基本要求。二是业务用房面积不够。《指导标准》要求村卫生室业务用房面积原则上＞60 m（边远贫困地区≥45 m），大部分乡村医生是从自有住房中挤出1间房用于开展医疗业务，使用面积不到30 m，省厅配发的设备无法有效发挥作用，也不能满足老百姓日益增长的基本医疗和公共卫生服务工作的需要。

3、业务素质不太高。一是从业资格的含金量不高。我县有82%的乡村医生接受了系统医学教育，99%的人取得了合法从业资格，其中89%是县卫生局颁发的《乡村医生证》，只有10%的人取得了全国认可的执业助理医师以上资格。俗称三大“国考”之一的医师资格证考试令很多乡村医生望而却步，满足偏安于一隅。二是新知识掌握不快。20xx年，省厅为村卫生室配臵了一些基本设备，大约1/5的人不能正确使用雾化器，一半左右的人没有用过胎心听诊器，还有一些村卫生室的部分设备躺在包装盒里睡大觉。三是中医适宜技术使用不广。中医中药是中华民族的瑰宝，农村是中医药应用的广阔舞台，乡村医生应该充分发挥中医药在农村卫生工作中的优势和作用。我县只有10%左右的乡村医生掌握了4种中医适宜技术，不到5%的人在临床实践中应用了中医药，究其原因，主要有以下几个方面：（1）大部分乡村医生未接受过系统中医教育，对中医的诊疗理念难以接受；（2）中医技能 4 222

费时费力，且收费标准不明确，同样的价格老百姓觉得西医更直观实在，对费用的心理承受能力不如西医；（3）非药物中医技术未纳入新农合报账范畴。

4、医疗行为不规范。由于人员、场地等方面的限制，卫生室的医疗行为尚不十分规范，主要存在以下两个方面的问题：一是药物滥用现象严重。菌必治、头孢吡肟等三、四代头孢菌素类抗生素已经是村卫生室的常用药，普通上感都是三联甚至四联抗生素，连续、大剂量使用皮质类激素药物的情况也不少见，一些村卫生室的处方大同小异，就是“三素一汤”（抗生素+维生素+激素+大输液）。长此以往，细菌耐药现象会越来越严重，“超级细菌”的种类会越来越多，病毒感染和念珠菌感染久治不愈，全世界新药研发的速度远远赶不上耐药菌的增长速度，若干年后，医生们将面临无药可用的困境。二是医疗废物处理不规范。一次性使用医疗用品和一次性医疗器械在全县村卫生室得到了广泛应用，只有不到10%的村卫生室在使用后按要求进行了毁形、浸泡消毒等初步处理，有的未采取任何措施就作普通垃圾卖给废品公司了，没有一家村卫生室按规定送往县疾控中心集中销毁。三是医疗废水无序排放。村卫生室普遍缺乏医疗废水消毒、处理意识和相应的技术设备，医疗废水未经任何处理，和生活污水一同排放到附近河流或水塘，对村民生活环境造成了污染。

5、监督管理不严格。县级卫生行政部门主要负责行政审批和技能培训，乡镇卫生院和和专业公共卫生机构主要指导开展基本 5

公共卫生服务，对卫生室的具体医疗行为方面管理较放松。由于乡村医生个人承办的特点，村卫生室药品不明码标价，诊疗收入从不开#5@p，即使是新农合定点的村卫生室也是如此，有的村卫生室甚至接诊病人的登记都没有。乡村一体化后，如何有效监督、保证新农合资金运行安全是一个严峻的问题。

6、乡村医务人员存在的困难和问题不容忽视。通过实地走访、座谈和问卷调查等方式，我们对156个村卫生室进行了调查了解，乡村医生目前虽然经济收入较高，但是存在的困难和问题很多，主要集中在有以下几个方面：一是地位尴尬。乡村医生是由赤脚医生转变而来。赤脚医生是指一般未经正式医疗训练，边务农边行医的农民，是没有纳入国家编制的非正式医生；我县82%的乡村医生都接受过正规的医学教育，基本与农田剥离，专职从事医疗服务工作，目前仍然没有纳入国家工作人员队伍，没有人事编制手册，没有与政府或村集体签订劳动合同。曾经与之境遇类似的乡村民办教师，通过民办转公办后，社会地位、经济待遇和养老保障等都有了质的飞跃。而曾为农村老百姓的生命和健康付出辛勤汗水，现在因为年龄问题退出医疗岗位的老赤脚医生们的晚年生活，政府没有给予任何帮助。赤脚医生的今天就是乡村医生的明天，定位决定地位，这个最基本的问题不解决，乡村医生们就不能放下心头重担。二是个人待遇不高。在农村，男性是家庭的主劳力，承担家庭的日常开销和其他开支，我县乡村医生队伍中73.3%为男性，全年从事医疗工作，没时间打理农田或从 6

事其他产业，生存压力很大。据调查，20xx年1-7月，村卫生室月均门诊人次数为184，业务收入在3000元左右。我县全面推行“10+100”模式之后，出现了乡里热、村里冷的现象，8-9月份，村卫生室月均门诊人次数为69，业务收入在1000元左右，平均每天30多元，村里做短工的每天都有100多块。乡村一体化管理后，村卫生室将回归公益性，乡村医生的收入会“跳水”，可能出现“药价降了，医生跑了”的现象，在履行职责的同时收获一份体现知识价值的合理收入是所有乡村医生共同关注的焦点。三是社会保障缺失。相比机关事业单位职工的 “五险一金”而言，乡村医生只有一个新型农村合作医疗保险，即将推行的新型农村社会养老保险，基础养老金标准太低，每月才55元，即便是按照最高缴费档次900元的话，每月能领到的退休金为177元/月，乡村医生歇业后的生活水准将大幅度下降，老景堪忧。四是医疗风险令人担忧。乡村医生主要负担一般常见病的初步诊治，超出诊治能力的患者应及时转送到上级医院。但是，很多疾病初期的症状大体相似，乡村医生由于自身理论水平、临床经验的不足和临床辅助检查的限制，有时难以准确鉴别和及时判断疾病的预后转归，从而可能造成一些不良后果。近几年来，由于媒体对一些医疗纠纷的歪曲报道，“医闹”现象愈演愈烈，不管医疗机构和医务人员是否存在过失，这个过失和患者人身损害是否有因果联系，只要出现人身伤亡，医疗机构就不得不花钱买平安。今年6月，塔峰镇福兴村卫生室发生一起医疗争议，患者方既不 7

肯做医疗事故鉴定，也不听从劝解，主观认定医疗场所只要是死了人就必须赔钱，最后以卫生室补偿2万元了事。三年前发生在塔峰五里村卫生室的一起医疗争议，医方无明显过失，补偿金额达到了13万元，至今仍令乡村医生们为之战栗不安。在县、乡医院发生医疗争议，钱再多，也不会全额压到某一个人头上。同样的事情如果发生在卫生室，那就是灭顶之灾。

三、工作建议

乡村卫生服务一体化管理后，乡村医生的职责以提供基本公共卫生服务和安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务为主，报酬主要由基本医疗服务收费（个人和新农合支付）、公共卫生服务补助（政府购买）和药品零差率补贴（专项补助、定额补偿）三部分构成，预计平均年收入在1.5-2万元左右。为切实推动医改任务和目标的全面实现，提出以下几点建议：

1、按照“保基本、强基层、建机制”的要求，实现村卫生室全覆盖。一是将村卫生室建设纳入新农村建设范围统筹规划，充分发挥村级活动中心的聚集优势，整合村计生阵地资源，逐步兴建一批产权明晰、符合医疗布局的新型村卫生室，由乡村医生个人承办逐步转变为村集体或政府举办，借用或是租赁的卫生室适当给予租金补助；二是原则上按照每村一室的设臵规划，考核确定乡村医生人选，乡镇卫生院20分钟服务圈以外的空白村要确保有乡村医生开展医疗服务工作；三是要严格医疗机构执业管理，对于异地执业的村卫生室要明令禁止、限期回迁，拒不执行 8

的注销《医疗机构执业许可证》，取消新农合定点医疗机构资格；四是由于人口小村公共卫生服务人头经费过少、基本医疗收入过低，在公共卫生服务经费中设立“边远地区特别补助”，对户籍700人口以下的140个行政村卫生室每年给予2000元的特殊补贴，确保大、小村的基本公共卫生服务平等、可及。五是县卫生局和乡镇卫生院要加强管理和考核，建立定期培训制度，每年从村卫生室的盈利中提留5%作为村卫生室发展基金，确保村卫生室科学、持续发展。

2、统一管理，加大监督力度，规范卫生室医疗行为。村卫生室自愿加入乡村一体化，不愿意加入的村卫生室是新农合定点机构的必须退出，在管理上必须做到“五统一”：机构统一设制。卫生局编制全县医疗机构设臵规划，委托乡镇卫生院实施村卫生室管理职责，卫生室原则上达到“两室一房”标准。制度统一制订。全县统一制订村卫生室综合目标、乡医工资发放等有关管理办法，建立健全卫生室各项规章制度和人员职责。财务统一管理。卫生室统一使用财政部门监制的收费票据,建立健全有关帐目。门诊个人付费部分由村卫生室自行收支，农合报账款由乡卫生院统一管理，实行报账制，主要用于购臵药械、预留风险金和积累发展基金，政策性补助经费经年度考核后下发。药械统一调拨。卫生局制定村卫生室基本用药目录，乡村医生根据上月用药情况上报本月用药计划，卫生院建立中心药库，村卫生室所需药品、医疗器械和卫生材料由卫生院从省厅规定的采购渠道统一采购 9

和调拨，医疗废物初步处理后定期送乡镇卫生院统一处臵。业务统一考核。按照绩效考核方案，乡镇卫生院定期对村卫生室履行公共卫生服务职责和基本医疗服务质量实行考核。一村多室的通过考核评定，选择素质高、责任心强的1-2个村卫生室负责行政区域内的公共卫生服务。村卫生室要求服务有登记，用药有处方，收费有凭单，转诊有记录。

3、统筹解决乡村医生的后顾之忧。一是妥善解决我县400名年老乡村医生和村保健员的养老问题，连续从事村医和保健员工作10年以上、到龄退出、不再从事医疗保健服务的乡村医生、村保健员，县财政每人每月给予300元的生活补助；二是在不改变乡村医生农民身份的前提下，实行聘用制，乡镇卫生院和乡村医生每年签订聘任合同，明确工作职责，每月给予一定的休息时间；三是制定乡村医生收入分配方案，明确公共卫生服务补助、基本医疗收入和药品零差率补贴的标准，乡村医生的合理收入要与同级教师的待遇相衔接；四是组织乡村医生以灵活就业人员身份参加企业职工养老保险，其集体缴纳部分20%由财政负担，个人部分的8%从乡村医生应得报酬中支出。乡村医生是没有完全脱离土地的半农民，可以参照国有农垦企业从事农林业生产的职工个人20xx年度缴费基数1016元/月，财政年总支出约87.3万元，连续缴费15年后，乡村医生退休时领取的养老金月在500元以上；五是根据可靠消息，卫生部、政法委已联合下文，要求所有执业的医疗机构必须购买医疗责任险，否则不准执业。村卫 10

生室应由乡镇卫生院和乡村医生共同出资为村卫生室购买医疗责任险，如果发生医疗争议涉及经济补偿，保险公司、乡镇卫生院和村卫生室按照一定比例共同负担；六是吸引女性医务人员加入到乡村医生队伍中来。乡村医生同时也是本村的保健员，女乡村医生在开展产前检查、产后访视和妇科病普查等工作时容易得到妇女的心理认同，有利于基层妇幼保健工作的开展。同时，女乡村医生还可以兼任村计划生育专干，既有利于卫生和计生工作同步开展，又能提高乡村医生待遇；七是根据公共卫生工作内容，细化公共卫生服务补贴。乡村医生为男性的行政村，可以根据实际情况，由卫生院聘用村计生专干从事本村的妇幼保健工作。

4、合理制定新农合补偿方案，促进村卫生室和乡镇卫生院共同发展。一是村卫生室的定点要按照“愿进尽进”和“捆绑定点”的原则来确定；二是村卫生室就医实行一费制，建议农民自负金额为5元，农合报账封顶线为15，农民自负部分外封顶线内的经费由农合办100%报账。农民在本村即可接受一般治疗，真正做到小病不出村。20xx年8月，全县乡镇卫生院门诊人次数为

4.2万，同期村卫生室门诊人次数为2.1万，据了解，上半年村卫生室平均月门诊人次数为5.5万，一体化后预计乡镇卫生院的门诊量将大量回流，卫生室月门诊人次数为6万，预计农合在村卫生室支付金额为720万；三是明确非药物中医技术服务项目的收费标准，将之纳入农合报账范畴，适当提高传统中医药的报账比例，推广使用简便价廉效佳的传统医疗。

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第二篇：关于村级卫生室现状的调研报告

走基层 对村级卫生室现状的调研报告

村级卫生室是农村公共卫生的基层，是距离农村人口最近的卫生机构，承担了农村基本医疗与公共卫生的大部分工作。村卫生室承担着重要的医疗卫生职责：一是向农村人口提供基本医疗服务，主要有诊治常见病与多发病、对进行性加重病人在程度轻微阶段进行诊治、对农村一些患者进行上门服务等；二是向农村人口提供公共卫生服务：农村防疫及公共卫生工作、辖区内儿童计划免疫与其它季节性免疫接种任务、本辖区传染病与流行病的防控与呈报等；三是从事其它农村卫生工作：监管辖区内食品安全、预防和参与处置公共卫生突发事件、开展农村爱国卫生活动、开展健康咨询服务、负责参加新型农村合作医疗的门诊报费等。目前，村级卫生室的服务能力有限，随着社会的不断发展，作为最广泛的基层医疗机构，村级卫生室随着城乡差别的逐步扩大，其发展远远滞后于社会经济的发展，其现有条件和水平已不能满足广大农村居民的医疗服务及要求。

一、村级卫生室的现状

（一）村级卫生室的性质。村级卫生室有国家补助资金开办的、有乡镇卫生院设点办的、有乡村医生私人办的，形式各式各样，但大多数村级卫生室都属于私营性质，服务职能单一。卫生室都将治病、卖药以及医疗服务作为谋求经济利益的手段。这种非常单一的医疗服务职能，无法体现农村医疗服务的社会公益性，无法满足农村人口的需求。 1

（二）村级卫生室技术人员状况。通过调研发现,村级卫生室医生的平均年龄大约在36岁左右;从学历来看,本科学历所占比例非常小,中专及其以下学历的占绝大多数,大部分的乡村医生,知识水平老化，技术水平相对滞后比较严重，村级医疗卫生服务供给的新生力量不足。在村卫生室执业的医务人员具有执业医师、执业助理医师资格的很少，大部份仅有乡村医生证，医疗服务水平参差不齐。

（三）村级卫生室的硬件条件。村卫生室业务用房大部份是乡村医生自家修建的、有租借的、有利用国家相关项目建的、有利用国家项目资金将村卫生室与村委会联建的，建设形式多样，但从整体上看，大多数都已经不符合标准。在医疗设施上，只有一些简单的医疗辅助工具，基本的医疗器械都没有，硬件极度缺乏。

二、村级卫生室存在的问题

乡村医生的劳资不是来自农村公共卫生工作，而是来自诊病卖药，农村公共卫生工作搞得越好，医生的医疗收入就会越低，这种体制产生了矛盾。村级卫生室普遍面临生存困难。目前国家未能对村级卫生室和乡村医生的社会属性给予明确，各级财政对村卫生室长期投入不足，乡村医生受到一定歧视，村级卫生室目前仅凭医疗收入很难维持正常运转，目前农村大多数村卫生室在生存和发展上都面临较大困难。目前村级卫生室的所有制性质没理顺，举办形式不统一，建设不规范，医生人数不固定，执业能力不平衡，给村卫生室建设的模式统一和规范化管理增加了技术难度，村级卫生室 2

的社会属性界定不清楚，隶属关系不明确，政府对村级卫生室进行建设、投入以及卫生行政部门对村级卫生室进行监督管理都缺乏必要的政策依据。

三、对策建议

（一）化解医疗体制矛盾，科学设计新的农村医疗体。科学设计新的医疗卫生体制，应当将遵循农村卫生事业的公益性作为选择方向，加大公共财政投入，强化农村公共卫生机构建设，将农村公共卫生机构建成非营利性公有制卫生机构，以确保农村医药卫生事业的社会公益性。

（二） 明确村级卫生室功能定位及从业医生工作的地位。根据村级卫生室处于相对弱势的现状，要明确村级卫生室的职责，给村级卫生室一个明晰的功能定位，同时做好公共卫生经费的投入，确保村卫生室的正常运转；相关部门在乡村医生的管理上，应明晰村级卫生室医生职能，让村级卫生室医生所从事的基本医疗服务与公共卫生服务能够受到保护，让乡村医生履行医疗卫生职责与获取劳资报酬相一致。

（三）切实抓好村级卫生室建设。一是抓好村级卫生室标准化建设和设备配置。着眼于农村基本医疗服务与公共卫生服务的实际需要，在利用好现有卫生资源的基础上，做好村级卫生室的建设工作。二是抓好农村基层卫生队伍建设。针对农村卫生人才结构与分布不合理，既缺乏“高、精、尖”专才，又缺乏适应农村卫生基层医疗卫生工作与公共卫生工作所需要的全才，在农村卫生人才建设方面应从四方面着 3

手：首先，要重视卫生人才的理论和实践技能培养，抓住培养、吸引和使用人才三个环节，建设一支结构合理、德才兼备的农村卫生人才队伍；其次，对村级卫生室进行合理配置，核定村卫生室的人员，将之纳入农村卫生改革规划，逐步解决村级卫生室医务力量缺乏等具体困难；再次，坚持城乡统筹发展，真正建立农村卫生人才成长激励机制，解决好农村执业（助理）医师的编制和待遇，切实维护好农村基层医疗机构医务人员的切身利益。三是完善村卫生室的医疗服务职能设置。针对村级卫生室普遍存在的“重治轻防”的服务模式，建立规范的制度，将“预防为主，防治结合”的卫生工作方针落到实处，切实满足老百姓最基本的医疗卫生需求，让农村医疗服务更趋人性化。

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