山东省青少年科技创新大赛
青少年科技实践活动项目申报书
第一部分：申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有申报者必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛：
申报者签名(活动实施小组或群体名称)：
年 月 日
山东省青少年科技创新大赛组织委员会制
第二部分：参赛信息
活动名称：______保护家乡的环境___________________________
活动申报者(活动实施小组或群体)：__王玉丽__________________________
所在学校（全称）：_________柳山小学______________________
辅导教师：_______王玉丽____________________
辅导机构（全称）：_________柳山小学______________________
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）
活动所属学科：请在确认的学科上划“√”
□ MS （物质科学）
□ TD （技术与设计）
□ LS （生命科学）
□ SO （行为与社会科学）
□ ES （地球与空间科学）
□ OT （其它）
活动申报类别：请在确认的学科上划“√”
□ 小学生活动
□ 初中生活动
□ 高中生活动
A、活动申报者情况及活动简介
B、审查及推荐意见
注：1.此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。
2. 本表未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。
C、活动申请资料
第二篇：青少年科技实践活动项目申报书
项目编号：
第28届广东省青少年科技创新大赛
青少年科技实践活动申报书
活动名称：__________________________________________________
活动申报者（实施群体或小组）：_______________________________
所在学校（全称）____________________________________________
辅导教师：__________________________________________________
辅导机构（全称）____________________________________________
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）
活动所属学校：（请在确认的学科上划“√”）
□ 物质科学（MS） □ 技术与设计（TD）
□ 生命科学（LS） □ 行为与社会科学（SO）
□ 地球与空间科学（ES） □ 其它（OT）
活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
□小学生活动
□初中生活动
□高中生活动
广东省青少年科技创新大赛组织委员会制
A、活动申报者情况
B、活动情况
— 2 —
— 3 —
E、市级组织机构审查与推荐意见
— 4 —
