附件1

获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

申证单元及产品名称： 茶叶（红茶 红茶）

食品生产许可证编号: QS532714010485

企业名称： 澜沧云雾茶厂 （印章）

企业代码： L1231308-2

详细地址： 澜沧县文东乡帕赛村

邮政编码： 665608

联 系 人： 卢平江

联系电话及传真： 135xxxxxxxx 6887788

填报日期： 2012 年 5 月 3 日

国家质量监督检验检疫总局印制

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

2

食品生产加工企业不合格项改进表

3

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

5

获证企业年度报告自查表

企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日

6

获证企业年度报告自查表（续）

7

获证企业年度报告自查表（增补表）

8

获证企业年度报告审查结论表

注：省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。

9

食品生产加工企业食品添加物质使用报告

生产者名称（盖章）: 联系电话: 填报人： 填报日期：

2、食品生产许可证号”一栏，尚未取得食品生产许可证的，填写“未获证”。

3、添加物质名称”一栏，GB2760标准中规定的单一添加剂品种，要按照标准名称填写。企业填写俗称的，要责成企业改正（企业如不知道添加剂标准名称，则不可能对使用范围和用量进行控制，应该纠正）；复合添加剂要在名称后注明“复合”；其他添加物质注明“其他”。 4、“用途”一栏, 按GB2760标准中规定填写。 5、“添加剂生产许可证号”一栏，无证的填写“无证”；尚未列入发证范围的，填写“未列入发证”。进口食品添加剂不需要填写此栏。 6、“实际最大使用量”是指生产中的实际添加比例，填写时应写明单位，如“g/kg”、“mg/kg”等。企业无控制的，填“按生产需要”。备案人员录入时写“1g/g”。 7、“添加剂来源”是指从市场采购（填“A”）、从厂家或厂家定点经销单位采购（填“B”）

10

食品生产加工企业使用规定名单外物质情况自查报告表

企业名称（盖章）： 企业法人代表（签字）：

填表人： 填报日期：

11

食品生产加工企业扩大食品添加剂使用范围和使用量情况自查报告表

企业名称（盖章）： 企业董事长（签字）：

注：规定使用范围和规定使用量为《食品添加剂使用卫生标准》（GB2760-2007）、《食品营养强化剂使用卫生标准》（GB14880-1994）

和卫生部公告的食品添加剂使用范围和使用量。

12

填表人： 填报日期：

监督单位：天津市东丽区质量技术监督局 监督电话：84370328

食品质量安全生产承诺书

为进一步加强食品质量安全管理，保障食品质量安全，确保人民身体健康，本企业郑重向社会承诺：

一、本企业法人代表是食品质量安全的第一责任人。

二、本企业对所生产的产品质量负责，保证不生产假冒伪劣产品，并按照合法有效的产品标准组织生产，食品质量保证符合产品标准的各项指标和规定的要求。

三、本企业保证管理制度、从业人员、原辅材料、生产工艺、生产设备、贮存运输、环境卫生等具备满足食品安全的基本要求。在生产环境、生产工艺、生产设备等生产条件发生重大变化的3天内向东丽区质量技术监督局申报。

四、本企业建立产品质量管理制度，对原材料进厂验收，对产品出厂进行把关，并做好进货和销售记录。

五、本企业周围环境卫生清洁、无污染，生产加工场所、生产设备、库房保持整洁干净。本企业从业人员具有健康证明，上岗时做好个人卫生防护。

六、本企业使用的原辅材料、添加剂均符合相应的国家标准、行业标准及有关规定；不使用过期、失效、变质、不卫生或者非食品原辅材料生产、加工食品；不滥用食品添加剂；用于食品包装的材料保证清洁、无毒、无害，符合国家有关的卫生标准要求。认真执行食品添加剂使用报告制度，并及时报送辖区质量技术监督局。

七、本企业的食品标签内容真实、清晰，并符合国家法律法规和相应产品标签标准的要求，保证不伪造食品标识标注，不利用食品标签欺诈、误导消费者。

八、本企业连续停产一个月以上，停产前3天、恢复生产前10天向质量技术监督局提出申报，并经质量技术监督局现场核查合格后生产。

九、本承诺在企业显著位置张贴，使广大员工众所周知。

企业名称: 法定代表人：

年 月 日

食 品 企 业 基 本 信 息

食品质量安全告知书

企业名称：

为保证食品质量安全，保证消费者健康安全，促进企业守法经营，特向你企业郑重告知：

1、食品生产加工企业作为产品质量的第一责任人要遵守国家的法律法规，诚实守信、依法经营。对本企业的食品质量安全承担责任。

2、从事食品生产加工的企业要做到证照齐全，手续完备，坚决杜绝无证生产、无标生产。

3、食品生产加工企业要严格工艺控制，产品出厂经过严格检验，合格后方可出厂销售。

4、食品生产加工企业要严把原料进货关，不用非食品原料加工生产食品、不滥用食品添加剂，要将食品添加剂、食品加工助剂的使用情况向质监部门报告。做到不掺杂掺假、以假充真、以次充好，不以不合格产品冒充合格产品，不伪造产地，伪造或者冒用他人厂名厂址、不伪造或者冒用认证标志等质量标志。

5、食品生产加工企业的从业人员要履行质量法律、法规规定的责任、义务。各岗位人员要经过培训，具有相应资质，持证上岗。

6、食品生产加工企业产品出现质量问题，应立即采取有效措施进行应对，同时向质量监督部门报告情况，及时召回所售出的存在质量问题的食品。

生产企业 （盖章）： 区（县）质量技术监督局（盖章）

收件人签字： 送达人签字：

年 月 日 20xx年10月12日

（注：一式两份，质监部门与企业各持一份）

第二篇：获得《食品生产许可证》企业年度报告提交说明

获得《食品生产许可证》企业年度报告提交说明

一、提交年度报告的依据

1、《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》；

2、《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》。

二、年度报告提交时间

获证食品企业应当在证书有效期内，每满1年前的1个月内提交。

三、年度报告受理部门

各县（市、区）局负责辖区内所有食品生产企业年度报告审查工作。

四、年度报告报审资料

1、年度报告；

2、获得食品生产许可证企业年度自查申报表（一式三份）（附件1）；

3、食品生产许可证副本原件；

4、企业营业执照和食品卫生许可证复印件；

5、与《年度报告》配套的《检验报告》、原始记录等必要的证明材料。

五、年度报告应包含的内容

1、获证企业必须报告申证时必备条件现场核查不合格项改进措施和整改落实情况；

2、企业有否发生迁址、生产工艺或者设备重大技术改造等原因使生产条件发生重大变化或者开发生产新资源食品等情况。如有，变更后是否能持续保持原有质量保证水平，是否办理相关变更手续和提供安全评价报告；

3、实行自行检验的企业要如实提供原材料进厂验收和产品出厂检验情况，特别是如何保证出厂产品逐批检验，确保出厂产品质量受控。提供两份完整检验报告（含原始记录）复印件，如生产企业有不同申证单元产品和不同类别产品，应按照生产许可证审查细则中抽样方法规定分别提供两份完整检验报告（含原始记录）复印件。如果参加质量技术监督部门组织的发证产品或者相关参数的比对验证的，须提供相关检验报告。如果检验报告中不包含出厂检验项目中带“＊”号项目，企业还需提供两份带“＊”号项目的检验报告。

4、食品添加剂的使用及备案情况；

5、食品生产许可证证书、标志和编号使用是否符合要求；

6、产品质量监督抽查情况及不合格整改情况；

7、社会监督情况，是否有重大质量投诉及其后处理情况；

8、质量技术监督部门要求企业应当说明的其他相关情况。

六、年度报告的审查结论

1、受理部门根据对企业年度报告的审查情况作出合格、复查合格、复查不合格的结论，对于需要实地检查的企业，还要组织机关人员实地核查。

2、《年度报告》审核完毕，受理部门还要将相关情况记录到《食品生产许可证副本》上并签字盖章。

七、年度报告后处理规定

1、不按规定提交企业年度报告的，按《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》第八十一条处理：取得食品生产许可证的企业未按本细则规定提交年度报告的，责令限期改正；逾期未改正的，处以5千元以下的罚款。

2、获证企业在年度报告中隐瞒、提供虚假材料或者拒绝提供反映其活动情况真实材料的，按《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》第八十八条处理：取得食品生产许可证的企业向负责监督检查的质量技术监督部门隐瞒有关情况、提供虚假材料或者拒绝提供反映其活动情况的真实材料的，责令改正，处3万元以下罚款。

3、企业年度报告审查不合格的，按《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》第八十九条处理：食品生产加工企业不能持续保持应当具备的环境条件、卫生要求、厂房场所、设备设施或者检验条件，责令限期改正，处5千元以下的罚款；逾期不改正的，建议有关部门撤销相关行政许可，取得食品生产许可证的企业撤销食品生产许可。

4、在获证企业年度报告审查中发现企业存在重大问题，应及时上报省级质量技术监督局；应当注销食品生产许可证的，按照相关规定程序执行。

附件1

获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

申证单元及产品名称：

食品生产许可证编号：

企业名称：                        （印章）

企业代码：

详细地址：

邮政编码：

联 系 人：

联系电话及传真：

填报日期：         年         月        日

国家质量监督检验检疫总局

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“＊”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关

的证明材料复印件。

食品生产加工企业不合格项改进表

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：＊检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

＊应当填写各部门各级监督检验情况。

获证企业年度报告自查表

企业名称（盖章）：                                                 填表日期：     年    月    日

获证企业年度报告自查表（续）

获证企业年度报告审查结论表

市局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。

附件2

获证企业年度报告情况汇总表

填报单位（加盖公章）：

                     省（自治区、直辖市）质量技术监督局                            填报时间：      年   月   日

注：1、审查结果中注明以下几类情况：合格；复查合格；复查不合格。

2、备注栏中应注明是否建议吊销、撤销和注销生产许可证。

3、审查情况汇总表明用EXCEL表格格式报送总局监督司。Email：jiangh@aqsiq.gov.cn 或 wangdd@aqsiq.gov.cn.