附件5
编号：c c c c c c c c c c c c c
孕前优生健康检查技术服务记录册
县级服务机构： 省 县（市、区）
乡级服务机构： 省 县（市、区） 乡（镇）
表1 基础信息
丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度
身份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c
职业 c 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他
户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）
户口性质 c 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口
妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度
身份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c
职业 c 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他
户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）
户口性质 c 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口
妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）
邮编 结婚时间 联系电话
填写日期： 年 月 日 医师签名：
表2 孕前检查表（妻子）
一般情况
疾病史
是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）
是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：
是否有以下妇科疾病（可多选）
用药史
目前是否服药
是否注射过疫苗（可多选）
现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施
孕育史
初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日
月经周期是否规律 □否 □是（经期 天 周期 天）
月经量 □多 □中 □少
痛 经 □无 □轻 □重
是否曾经怀孕
是否有以下不良妊娠结局（可多选）
是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）
现有子女数 人 子女身体状况 □健康 □疾病,注明具体病名
家族史
夫妻是否近亲结婚
祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史
家族成员是否有人患以下疾病（可多选）
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类 □否 □是
是否厌食蔬菜 □否 □是
是否有食用生肉嗜好 □否 □是
是否吸烟 □否 □是（每天 支）
是否存在被动吸烟 □否 □偶尔 □经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）
是否饮酒 □否 □偶尔 □经常（每天 ml）
是否使用可卡因等毒麻药品 □否 □是（请注明名称 ）
是否口臭 □否 □是
是否牙龈出血 □否 □是
生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）
社会心理因素
是否感到生活/工作压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大
与亲友、同事的关系是否紧张 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大
是否感到经济压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大
是否做好怀孕准备 □否 □是
其 他（请描述）
询问日期： 年 月 日 医师签名：
体格检查
身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg
c精神状态 0正常 1异常（请描述 ）
c智力 0正常 1异常（打√）(□常识 □判断 □记忆 □计算）
c五官 0正常 1异常 c特殊体态 0正常 1异常
c特殊面容 0正常 1异常 c皮肤毛发 0正常 1异常
c甲状腺 0正常 1异常 c肺部 0正常 1异常
c心脏节律是否整齐 0 是1 否 c心脏杂音 0无 1有
□肝、脾 0未触及 1 触及 c四肢脊柱 0正常 1异常
其他（请描述）
检查日期： 年 月 日 医师签名：
第二性征 c阴毛 0正常 1异常 c乳房 0正常 1异常
妇科检查 c外阴 0未见异常 1异常 c阴道 0未见异常 1异常
c分泌物 0正常 1异常 c宫颈 0光滑 1异常
子宫 □大小 0正常 1大 2小 □活动 0好 1差 □包块 0无 1有
□双侧附件 0未见异常 1异常
检查日期： 年 月 日 医师签名：
临床检验
（检验报告附后）
白带检查 □线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑 □念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑
□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑 □清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ
□胺臭味实验 0阴性 1阳性 □pH值 0 <4.5 1 ≥4.5
c淋球菌筛查 0阴性 1阳性 9可疑
c沙眼衣原体筛查 0阴性 1阳性 9可疑
血细胞分析 Hb g/L RBC ×1012/L PLT ×109/L
WBC ×109/L N % E % B % L % M %
c尿液常规检查 0未见异常 1异常
血型 □ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 □Rh 0 阳性 1 阴性
血糖 mmol/L
乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑
cHBs-Ag cHBs-Ab cHBe-Ag cHBe-Ab cHBc-Ab
肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L
甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH） ulU/ml
c风疹病毒 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 c梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑
c巨细胞病毒IgG 0阴性 1阳性 9可疑 cIgM 0阴性 1阳性 9可疑
c弓形体 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 cIgM 0阴性 1阳性 9可疑
其 他（请描述）
检查日期： 年 月 日 医师签名：
妇科B超检查
（B超图像附后）
c妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）
妇科B超检查号
检查日期： 年 月 日 医师签名：
其他检查
(各地自定检查内容)
检查日期： 年 月 日 医师签名：
表3 孕前检查表（丈夫）
一般情况
疾病史
是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）
是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：
是否有以下男科疾病（可多选）
用药史
目前是否服药
是否注射过疫苗（可多选）
家族史
祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史
家族成员是否有人患以下疾病（可多选）
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类 □否 □是
是否厌食蔬菜 □否 □是
是否有食用生肉嗜好 □否 □是
是否吸烟 □否 □是（每天 支）
是否存在被动吸烟 □否 □偶尔 □经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）
是否饮酒 □否 □偶尔 □经常（每天 ml）
是否使用可卡因等毒麻药品 □否 □是（请注明名称 ）
生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）
社会心理因素
是否感到生活/工作压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大
与亲友、同事的关系是否紧张 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大
是否感到经济压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大
是否做好怀孕准备 □否 □是
其 他（请描述）
询问日期： 年 月 日 医师签名：
体格检查
身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg
c精神状态 0正常 1异常（请描述 ）
c智力 0正常 1异常(□常识 □判断 □记忆 □计算）
c五官 0正常 1异常 c特殊体态0正常 1异常
c特殊面容 0正常 1异常 c皮肤毛发 0正常 1异常
c甲状腺 0正常 1异常 c肺部 0正常 1异常
c心脏节律是否整齐 0 是 1 否 c心脏杂音 0无 1有
□肝、脾 0未触及 1 触及 c四肢脊柱 0正常 1异常
其他（请描述）
检查日期： 年 月 日 医师签名：
第二性征 c阴毛 0正常 1异常 c喉结 0有 1无
男科检查 c阴茎 0未见异常 1异常 c包皮 0正常 1过长 2 包茎
c睾丸 0扪及 体积（ml）左 右 1左侧未扪及 2右侧未扪及
c附睾 0正常 1异常
c输精管0未见异常 1异常
c精索静脉曲张 0无 1有（部位 程度 ）
检查日期： 年 月 日 医师签名：
临床检验
（检验报告附后）
血型 cABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 cRh 0 阳性 1 阴性
c尿液常规检查 0未见异常 1异常
c梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑
乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑
cHBs-Ag cHBs-Ab cHBe-Ag cHBe-Ab cHBc-Ab
肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L
其他（请描述）
检查日期： 年 月 日 医师签名：
其他检查
(各地自定检查内容)
检查日期： 年 月 日 医师签名：
