受控文件号：
曳引驱动电梯
年 度 自 检 报 告
报告编号 使用单位 自检日期
_____________________公司
说 明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
共11页 第1页
年 度 自 检 报 告
共11页 第2页
使用单位资料自查表
共11页 第3页
维保单位自检项目表
共11页 第4页
共11页 第5页
共11页 第6页
共11页 第7页
共11页 第8页
注：1、标注△的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为
1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
共11页 第9页
无机房电梯附加项目表
共11页 第10页
共11页 第11页
第二篇：电梯自检报告(2)
电梯年度(定期)自行检查报告
设备注册代码 使用单位名称 使用单位设备编号 维修保养单位 填写日期 年 月 日
电梯定期检验报告
共3页 第1页
批准: 审核: 检验:
注：※项为重要项目。