XX公司“XX.XX”安全事件调查报告 一：事故概况
事故发生单位：**公司XX车间(或部门)
事故发生时间：20XX年XX月XX日星期X (XX：XX左右) 事故发生地点： XX车间XX岗位
起 因 物：
事故类别：
事故原因：
事故严重级别：
事故损失工作日总数：XXX天
伤亡人员情况：
作业种类：
二、事故损失
总损失：XX万元
(1)直经济损失(元)：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5) 事故的报告经过;
(6) 事故抢救及事故救援情况;
(7) 事故的善后处理情况;
(8) 其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。 对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：
(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者就是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
第二篇：事故调查报告是否应公开
事故调查报告是否应公开
笔者在研究中发现，《政府信息公开条例》自20xx年5月1日起施行后，要求公开事故调查报告的行政诉讼案件呈明显增多之势。原因为：在涉及事故的各类案件中，事故调查报告多是关键证据。当事人在进行民事诉讼时，往往要求相关部门提供事故调查报告，如遭拒绝则易提起行政讼诉。
笔者认为，按现有法律法规，事故调查报告应不应公开，还处于模糊地带。随着政府信息公开的推进、公民法律意识的增强，此类诉讼可能会更多。当前，有必要对相关规定进行梳理，立足当前，着眼长远，提出应对方法。
事故调查报告法律性质之分析
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，我们应该明确以下认识：
一、事故调查的权限在于自国务院至县的各级人民政府。这一权限，各级人民政府可予以授权或委托。
二、事故调查报告由事故调查组提交。事故调查组是一个非常设机构，成员众多（见493号令第二十二条），在现实中一般由安监局牵头。
三、事故调查报告应有“事故责任的认定及对事故责任者的处理建议”（见493号令第三十条）。注意，只是“建议”而已。
四、事故调查报告需经负责事故调查的人民政府批复。从理论上说，政府在批复时，对事故调查报告可以采信，可以部分采信，也可以不采信。注意，法院在审理案件时也是如此。
五、有关机关“按照人民政府的批复”，对责任单位和个人作出行政处罚或处分。也就是说，是“批复”决定了行政处罚或处分。
所以，事故调查报告不是行政裁决、行政处理决定，不具有强制约束力和执行力，对当事人的权利义务不产生实际影响。它是一种行政指导行为，是有关机关处理问题的前置意见。
事故处理情况不等于事故调查报告
笔者翻阅了大量资料发现，现行的安全生产法律法规只规定应公开事故处理情况，没有明文规定应公开事故调查报告。
493号令第三十四条规定：“事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。”
国家安监总局、国家煤监局20xx年12月下发的《煤矿生产安全事故报告和调查处理规
定》第三十八条规定：“特别重大事故的调查处理情况由国务院或者国务院授权组织事故调查的国家安全生产监督管理总局和其他部门向社会公布，特别重大事故以下等级的事故的调查处理情况由组织事故调查的煤矿安全监察机构向社会公布，依法应当保密的除外。”
事故调查报告应是什么样的？除了493号令第三十条之规定外，我们姑且以原国家安监局20xx年1月发布的《非煤事故调查报告基本内容及格式（试行）》（安监管司办字〔2004〕7号）为依据。
该文件明确：事故调查报告应有七大部分。一、前言（事故发生的时间、地点、单位名称、事故类别以及人员伤亡和直接经济损失等，事故调查组的组成情况）。二、事故单位概况。三、事故发生及抢救情况。四、事故原因及性质。五、责任认定及处理建议。六、防范措施。七、附件（事故现场平面图及有关照片，有关部门出具的鉴定结论或技术报告，直接经济损失计算及统计表，调查组名单及成员签名，其他需要载明的事项）。
至于“事故处理情况”是什么样的，大家看看国务院新闻办相关的新闻发布会就知道了。它肯定比事故调查报告简单得多，而且还是“依法应当保密的除外”。
政府信息公开与保密之界限
《政府信息公开条例》明确，政府部门应主动公开安全生产监督检查情况（注意，这与事故调查无关）；除了“行政机关主动公开的政府信息外，公民、法人或者其他组织还可以根据自身生产、生活、科研等特殊需要，向国务院部门、地方各级人民政府及县级以上地方人民政府部门申请获取相关政府信息”。
按上述规定，特定的公民、法人或者其他组织，不管是事故当事方，还是安全生产研究人员，都可要求某安监局公开某事故调查报告，如遭拒绝则可提起诉讼。
伤亡损失少、社会影响小的一般事故，可能问题易解决。但其他事故可能要先明确政府信息公开与保密之界限。
据清华大学副教授程洁的调研，全国大约有7％至20％的不予公开决定，是基于“涉及国家秘密”的理由。有时，某一政府信息在被申请公开之前还不属于国家秘密，在申请人提出公开申请之后就成了国家秘密。
从法理上看，《保密法》是上位法，效力高于《政府信息公开条例》。在今年3月举行的中国政法大学法治政府研究院主办的“信息公开与透明政府建设”国际学术研讨会上，北京市高级法院副院长王振清表示，由于《政府信息公开条例》存在许多不明确的地方，如果这些问题都在诉讼中交给法院来回答，法院有一定的难度和压力。如果法院作出判决要公开，一旦出现泄露国家秘密的情况，这个后果谁来承担？因此，法院在相关问题的处理上基本会尊重行政机关的决定。
而《保密法》已在修订中，其修订草案于6月27日至7月31日向全民征求意见。不过，从其全文来看，主要还是强化怎么保密。但改革已是大势所趋。
如公开事故调查报告应注意哪些问题
笔者经调查发现，有一些县级安监局已经将事故调查报告列入政府信息公开范围，而再往上就呈逐级递减之势了。笔者认为，事故调查报告应适应国际国内趋势，逐步走向更加公开化。
比如，美国运输业发生的重大事故，由美国国家运输安全委员会负责调查，相关事故调查报告都是全文向社会公开的。在我国，今年3月17日发布的《人民法院第三个五年改革纲要（2009－2013）》就明确提出，研究建立裁判文书网上发布制度。
当然，在公开时，应明确由谁公开、向谁公开、公开什么、怎么公开等问题。
在“由谁公开”的问题上，笔者认为：应由负责事故调查的人民政府公开经批复的事故调查报告。理由主要参见本文第一部分“事故调查报告法律性质之分析”。当然，人民政府有明确授权的例外。
在“向谁公开”的问题上，笔者认为：按法理要求，遵循工作惯例，政府批复的事故调查报告，至少应向事故发生单位和当事人公开，保证其享有知情权。这一方面，各地实践很多。比如20xx年南京市五部门发布的《关于生产安全事故调查处理若干问题的实施意见》。
在“公开什么”的问题上，笔者认为：一是按规定向社会公开事故处理情况；二是视事故情况、保密规定，主动公开部分事故调查报告；三是遇相关申请，已经定密的不公开，未定密的视情况决定是否公开，应注意及时向上级请示。
在“怎么公开”的问题上，笔者认为：如公开事故调查报告，应注意避免涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私、第三方合法权益等内容，建立完善审查制度。主动公开的事故调查报告，应自政府批复之日起20个工作日内予以公开，选择政府公报、政府网站、新闻发布会以及报刊、广播、电视等途径公开。依申请公开的事故调查报告，应尽量按照申请人要求的形式予以提供。
最后，根据以上分析，笔者对相关部门提出如下建议：
1.高度重视事故调查报告公开事宜，遇相关问题应提高警惕，避免不必要的官司。
2. 注意政府信息公开和保密之界限，在日常工作中，尽快明确相应的权限。
3.要认识到今后事故调查报告肯定是“以公开为原则，以保密为例外”，参照其他部门的经验教训（如《中华人民共和国海事局关于水上交通事故调查报告公开有关事宜的通知》），提前进行相关的研究和准备。
上文对“要求公开事故调查报告的行政诉讼案件数量呈明显增多之势”的现状进行了分析，并提出了一些建议。不管其观点是否正确，但反映的问题还是很重要的。