药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
首次报告□ 跟踪报告□ 编码：
报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
第二篇：不良反应报告表(含示例)
制表单位：国家食品药品监督管理局
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
新的□ 严重□一般□ 医疗卫生机构□
个人□
单位名称：登封市康乐医药连锁有限公司 部门：登封市康乐医药连锁有限公司 电话： 报告日期： 年 月 日
◇不良反应/事件分析
1. 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 有□ 无□
2. 反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是□ 否□ 不明□
3. 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
4. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
5. 反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□ 否□ 不明□
◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
① 引起死亡 □
② 致畸、致癌或出生缺陷 □
③ 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 □
④ 对器官功能产生永久损伤 □
⑤ 导致住院或住院时间延长 □
药品不良反应/事件报告表
新的一般
经营企业
编码：410185533993201000072
电话：0371-62812555
单位名称：登封市康乐医药连锁有
部门：登封市康乐医药连锁有限公司
限公司
报告日期： 20xx年7月15日 省中心接收时间：20xx年8月12日
报告人签名：冯少燕
报告人职务/职称：药师