读书报告
经口气管插管患者的口腔护理
前言
气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入患者气管内，进行有效的人工或机械通气，防止患者缺氧和二氧化碳潴留的一种临床医疗技术。气管内插管术是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术，且能够及时吸出气管内分泌物或异物，防止异物进入呼吸道，保持呼吸道通畅，是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用，气管插管是否及时直接关系着抢救的成功与否、患者能否安全转运及患者的预后情况。本文首先通过阐述经口气管插管患者存在的口腔问题及由口腔插管引起的主要并发症表明了气管插管病人口腔护理的重要性。然后阐述了经口气管插管患者的口腔护理方法，针对患者的个体情况，采取有效地治疗措施，减少并发症的发生。
关键词：气管插管；口腔；护理
1. 经口气管插管患者存在的口腔问题
1.1?经口气管插管患者口腔感染的机会增加
经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，，会使大量细菌在口腔内繁殖；危重患者经常使用的抗组胺药、解痉药、抗抑郁药、利尿药、镇静药以及大剂量的抗生素均造成口腔黏膜干燥[1]；紧焦虑状态也使危重患者的口腔黏膜干燥[2]。机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会；皮质类固醇的使用导致患者口腔更易受感染[1]；患者自身无法进行口腔清洁，经口插管也限制了护士为患者进行充分彻底的口腔护理操作；对那些既往口腔卫生状况差的患者或紧急气管插管的患者，其牙菌斑中的致病微生物更成为危重患者继发口腔感染的重要原因之一 1
读书报告
[3]。另外，研究发现当患者病情危重时，其唾液的免疫功能也发生改变，包括唾液量和唾液中IgA的改变，IgA的减少容易导致上呼吸道感染的发生[ 4，5]。上述原因导致了经口气管插管患者口腔感染的机会增加。
1.2?经口气管插管患者口咽部细菌定植
正常人口咽部菌群常包括可引起肺炎的致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌，但肠杆菌科细菌和假单胞菌等非发酵革兰氏阴性杆菌( GNB) 分离率少于5%；住院病人口咽部菌群常发生改变，最突出的是GNB定植比例明显增加[ 6，7]； 口咽部GNB定植与病情严重程度相关，且随着住院时间延长其变化更趋显著[8，9]；国内文献报道老年卧床者口咽部菌株以GNB为最多[7,10]。接受机械通气的患者往往病情较重，机体防御功能常受到损害，极易出现口咽部细菌定植，尤其是GNB定植的概率明显增加。另外研究发现胃液碱化以及其他各种原因(如: 胃肠动力学改变、腹压增加、留置鼻胃管等)造成胃内细菌的逆向定植也是机械通气患者口咽部定植菌的主要来源[ 11,12]。
1.3?机械通气患者口腔分泌物(含定植菌)有误吸的危险
对于危重患者，误吸是普遍存在的现象，惟一不同的是误吸量或程度的差异，低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的患者发生误吸[13]；机械通气患者即使保持适当的气囊内压，误吸同样发生[12]；但如未及时定时监测气管导管气囊压力造成压力不足，未正确运用最小封闭压力以及不恰当气囊放气等原因，更易造成口咽部分泌物误吸；因此，定植在机械通气患者口咽部的细菌常通过误吸进入肺内，如肺部防御机制较弱，不能清除病原菌，则细菌在肺内定植而引起感染[12，14，15]。
2. 经口气管插管患者易产生的并发症
经口气管插管机械通气患者往往病情危重，并发症多，治疗及护理难度大。其中呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）为最常见的并发症，发生率为9%~68%[16]病死率高达25%[17]，是导致患者住院日延长、治疗费用增加及院内感染死亡的主要原因。近年来虽然VAP的诊断技术及抗生素的应用有所进展，但其相关死亡率并没有明显下降。VAP的发病机制以内源性感染为主，其主要致病菌为自身菌群，通常认为口咽部定植菌误吸是机械通气并发医院内肺炎的重要机制和途径[18]。故保持良好口腔卫生状况是预防VAP发生的重 2
读书报告
要措施之一。
3. 经口气管插管患者的口腔护理
3.1操作前准备
3.1.1患者准备
(1) 评估神志及合作程度。清醒病人做好解释工作，确保病人配合；烦躁患者予以镇静处理；昏迷患者应备开口器。(2)体位一般取半卧位或仰卧位，头偏向一侧。
3.1.2操作者及环境准备
(1)检查患者的口腔气管以及气管插管的有无异常情况。(2)清除气管和口腔内的痰液。(3)无菌要求严格，操作者要彻底洗净双手，戴无菌手套及口罩，保持环境清洁及舒适。
3.1.3 口腔护理液的准备
在清洗前应检测患者口腔pH值，根据pH值选择不同的护理液。(1)0.9%氯化钠溶液为临床常用的口腔护理液，只能起到清洁口腔，稀释和机械冲洗病原微生物的作用，无杀菌作用。(2)过氧化氢也是临床常用的口腔护理液，有防腐、防臭作用。(3) 甲硝唑具有抗菌谱广、杀菌力强、副作用少、用药方便等优点，特别对口腔内的厌氧菌有明显的抗菌作用，经口气管插管病人的口腔用生理盐水冲洗后再用0. 05%甲硝唑液擦洗口腔，口臭发生率为4%，口腔感染率仅为2%[19]。
(4)洗必泰对口腔细菌有杀灭作用，可有效去除牙菌斑的作用。(5)口泰:口泰的主要成分是洗必泰、甲硝唑等。洗必泰带有阳性电荷,并逐渐释出产生抑菌作用;甲硝唑作用于厌氧菌的DNA代谢过程,促使细菌死亡。且口泰口感好,病人易于接受,但口泰液不能抑制大肠杆菌和表皮葡萄球菌的生长[20]。(6)碘伏对细菌、芽孢、病毒、原虫都有很强的杀菌效果，且不受pH值的影响。
3.2 操作方法
3.2.1 严防液体下漏至气管
赖玉莲[21]等报道认为，进行口腔护理时，应用气囊测压器检查气管导管气囊充气是否足够，充气不够者用测压器注入空气至25cmH2O，使气管导管与气管壁的腔隙处于密闭状态，以免液体下漏至气管。
3.2.2 防止气管导管移位
3
读书报告
进行口腔护理时，导管脱出可导致急性缺氧。付燕[22]等报道，在做该项操作时，一定要保证患者能够密切配合，以防脱管和移位。操作前后应严格检查气管导管于门齿处的刻度，并做好记录，以防气管导管移位。
3.2.3 口腔清洗的方法
3.2.3.1 擦洗法
传统的0.9%氯化钠溶液棉球擦洗法虽然能有效擦去牙菌斑与污垢，但不够彻底，口腔内置留气管导管、牙垫，很难对牙内面、牙缝、舌下面、舌根部、咽喉部等死角部位的污垢进行有效清除。谢红英等[23]采用喉镜协助法在麻醉喉镜明视下用擦洗法进行口腔护理，可有效清除死角区域污垢，减少细菌繁殖，从而提高口腔护理质量。
3.2.3.2 冲洗法
可选用0.9%氯化钠溶液、碳酸氢钠、过氧化氢溶液等对口腔反复冲洗吸引，直到吸出液澄清为止。口腔冲洗时冲洗液与口腔充分接触，可增加口腔的湿润度以及牙面上的牙垢，但可能造成含有大量细菌的冲洗液进入气管导管气囊上部的间隙，容易导致吸入性肺炎。
3.2.3.3 擦洗+冲洗法
单纯的口腔擦洗法或口腔冲洗法，均不能对口腔进行彻底清洁，而擦拭能有效去除牙菌斑，再利用0.9%氯化钠溶液等冲洗，可有效减低患者口腔内细菌的聚集，提高口腔护理质量。
3.2.3.4 喉镜协助法
吴卸仙[24]采用麻醉喉镜明视下对口腔擦拭,护士能始终在明亮清楚的状态下彻底清洁口腔各个部位,包括咽喉深部,并能针对牙间隙、牙龈缘和臼齿内侧面用力擦拭,达到彻底清除牙菌斑的目的。麻醉喉镜既能替代开口器,又有压舌板的功能,使口腔护理更彻底、更有效。谢红英等[23]也采用两组对比的方法,结果显示,麻醉喉镜下进行口腔护理,能有效提高经口气管插管病人的口腔护理质量,减少口臭和口腔感染的发生。
3.2.4 口腔护理的频次
不同研究建议口腔护理的频次有2小时1次、4小时1次、8小时1次、12小时1次，各研究的口腔护理措施的实施标准不一，研究对象和样本量均有差异， 4
读书报告
并未有统一的推荐标准。蒋玉梅等[25]研究发现，如果每天为患者做2次口腔护理，其口腔的菌落计数上午只有下午的5%左右，甚至更低，故支持8小时1次的观点。Jones[26]等调查显示，60%的ICU护土为气管插管患者进行口腔湿润1小时2次~4次，可以减轻其黏膜干燥，但口腔湿润只是口腔护理的一部分，建议口腔护理的次数每天为≧3次。国外研究对ICU护士进行调查，大部分医院ICU护士实施每日1次或2次的口腔护理。综合文献建议，推荐口腔清洁湿润2小时~4小时1次。
3.3 经口气管插管病人的口腔护理评价指标
准确地说，目前尚无行之有效的可评估经口气管插管病人口腔卫生状况的评价指标，现在临床只是借助非气管插管病人的口腔护理评价指标，以帮助护士了解插管病人的口腔卫生状况，从而确定哪些病人需要重点加强口腔护理，为评价口腔护理效果提供可行、有效的方 法。临床常采用Fitch等[1]或Munro[27]等的评价指标来评估病人的口腔卫生状况。Fitch等的评分与护理干预效果呈正相关，包括牙菌斑、炎症、唾液量、出血、念珠菌病、脓性分泌物、牙垢、牙色素及龋齿。Munro等的评价稍复杂，除需肉眼评价牙菌斑、炎症、出血、念珠菌 病、化脓、牙垢、牙色素、龋齿、唾液腺分泌状况外，还需进行口腔分泌物培养、唾液腺分泌量测定及免疫成分分析（IgA和乳铁蛋白）。
3.4 注意事项
3.4.1 预防交叉感染
严格消毒隔离，预防交叉感染，仔细检查导管气囊内的压力，防止分泌物、冲洗液误吸入呼吸道，并注意固定导管，防止导管移位。
3.4.2 防止呛咳
进行操作时勿接近腭垂的部位，以免引起患者恶、呛咳的发生。当呛咳或恶心时，胸腔内压力增加，气囊与管壁间隙增大，分泌物下坠增加，有可能增加VAP的发生率。
3.4.3 防止损伤
操作时要细心、耐心、有责任心，动作轻柔迅速，尽量减轻患者痛苦。操作完成后，抽去气囊增加的气体，以防压力过高导致黏膜糜烂、坏死；并妥善固定气管插管和牙垫，听诊双肺呼吸音，确认气管插管无移位。
5
读书报告
4．结论
口腔是病原微生物入侵人体的主要途径之一。正常人每天通过饮水、进食、刷牙、漱口等可达到减少和清除致病菌的目的，口腔通常不会出现问题。但对于经口气管插管的患者，由于其机体免疫力低下，易出现口腔内细菌的聚集以及菌群失调，使口腔黏膜出现炎症、溃疡、糜烂等并发症，引起口腔下呼吸道感染；而且气管导管的阻挡，影响了口腔护理的效果。因此，护理人员应根据各患者不同的情况，采用积极有效和安全的口腔护理方法，选择合适的口腔护理液，加强对气管插管患者的口腔护理，保证口腔清洁，减少分泌物积聚和抑制致病菌繁殖，预防口腔感染及降低VAP的发生率。
参考文献
6
读书报告
[1] Fitch JA, Munro CL, Glass CA, et al. Oral care in the adult intensive care unit [J]. Am J Crit Care, 1999,8(5):314-318.
[2] Al-Hashimi I. Management of xerostomia. Dental Hygienist News,1994,7:17-18.
[3] Scannapieco FA, Stewant EM, Mylotte JM.. Colonization of dental plaque by respiratory pathogens in medical intensive care patients. Crit Care Med, 1992, 20: 740-745.
[4] 樊明文. 口腔生物学. 北京: 人民卫生出版社,1996.4950.
[5] Ng V, Koh D, Chan G, et al. Are salivary immunoglobulin A and lysozyme biomarkers of stress among nurses. J Occup Environ Med,1999, 41:920.
[6] 殷凯生. 呼吸机相关性肺炎的研究近况. 老年医学与保健, 2004, 10( 1) :20.
[7] 刘振声, 金大鹏,陈增辉. 医院感染管理学. 北京: 军事医学科学出版社, 2000. 640-641.
[8] Johanson WG Jr, Seidenfeld JJ, deSantos R, et al. Prevention of nosocomial pneumonia using topical and parenteral antimicrobial agents. Am Rev Respir Dis,1988,137:265-272.
[9] AbeleHorn M, Dauber A, Bauernfeind A, et al. Decrease in nosocomial pneumonia in
ventilated patients by selective oropharyngeal decontamination( SOD). Intensive care Med, 1997,23: 187-195.
[10] 于淑丽,王海燕,刘小铭. 老年人长期卧床口腔细菌监测及并发症的防护. 实用护理杂志, 2002,18( 5) :45.
[11] 蔡少华. 呼吸机相关肺炎的预防新策略. 国外医学内科学分册, 2000, 27( 6) :242-245.
[12] 黄小红. 机械通气相关性肺炎的研究现状.中华医院感染学杂志, 2003,13(9) :895-897.
[13] 杜斌. 呼吸机相关性肺炎. 中华医学杂志,2002, 82(2):141-144.
[14] 武淑萍, 赵玉香,康杰. 老年呼吸衰竭病人机械通气并发吸入性肺炎的原因及护理. 护
理学杂志, 2003,18(4) :265-266.
[15] 刘明华, 张庆玲. 呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展. 中华医院感染杂志, 2004,14(1) :116.13.
[16] Stonecypher K. Ventilator-associated pneumonia: the importance of oral care in intubated
adults [J]. Critical Care Nursing Quarterly, 2010, 33(4): 339-347.
[17] Paju S, Scan FA. Oral biofilms, peritonitis, and pulmonary infections[J].Oral Dis, 2007,13(6):508-512.
[18] 李华茵,何礼贤,胡必杰,等. 呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究. 中华
医院感染学杂志,2004 , 14 (2) :121-125.
[19] 程宏琼 ,夏世萍 ,董虹亮. 经口气管插管病人 2 种口腔护理方法的临床观察[J]. 现代 7
读书报告
护理,2007,13 (11) :989～990.
[20] 俞莉,张育苗,孙彩,等. ICU患者口腔护理液的选用[J]. 护理与康复,2005,4 (6) :456～457 .
[21] 赖玉莲, 陈丽萍. 经口气管插管病人的口腔护理[J]. 护理研究, 2004, 5(18):775-775.
[22] 付燕, 李小平, 王亚丽. 呼吸机相关肺炎研究进展[J]. 护士进修杂志, 2001, 16(10): 731-732.
[23] 谢红英, 谢长华. 经口气管插管口腔护理方法改良与效果评价[J]. 护理实践与研究, 2007, 4(3): 3-5.
[24] 吴卸仙. 经口气管插管病人三种口腔护理方法的比较[J]. 当代医学, 2008, 143(1): 108-109.
[25] 蒋玉梅,蒋玉英,肖巧云.为经口气管插管病人实施口腔护理有效性和安全性的探讨[J].护
理研究,2004,18(1A):55-56.
[26] Jones H, Newton JT, Bower EJ. A survey of the oral care practices of intensive care nurses
[J].Intensive Crit Care Nurs, 2004,20:69-76.
[27] Munro CL, Grap MJ, Elswick RK, et al. Oral health status and development of
ventilator-associated pneumonia: A descriptive study [J]. Am J Crit Care, 2006,15:453-460. 8