事故原因分析的基本步骤

事故原因分析的基本步骤 事故原因分析的基本步骤

（1）整理和阅读调查材料

（2）分析伤害方式 a、受伤部位 b、受伤性质 c、起因物 d、致害物 e、伤害方式 f、不安全状态 g、不安 全行为

（3）确定事故的直接原因

（4）确定事故的间接原因

《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB 6442-1986)中，关于事故的调查原则和程序规定摘录如下: (1)成立事故调查小组。 (2)事故的现场处理。 (3)物证搜集。 (4)事故事实材料的搜集。 (5)证人材料搜集。 (6)现场摄影。 (7)事故图绘制。

(8)事故原因分析。 (9)事故调查报 告编写。 (10)事故调查结案归档。

(二)事故调查报告的内容

事故调查组在最终完成事故调查时， 应当形成完整的事故调查报告， 事故调查报告的编制应当是严谨科学的。 主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论，以及结论和建议部分。通 常事故调查报告中应当包括以下主要内容:

1．背景信息

(1)事故单位的基本情况。

(2)事故发生的时间和地点。

(3)事故涉及到的人员及其他情况。

(4)职工伤亡事故登记表。

(5)操作人员及证人。

(6)事故应急救援情况。

2．事故描述

(1)事故发生的顺序。

(2)破坏的程度。

(3)人员伤亡及经济损失情况。

(4)事故的类型。

(5)事故的性质。

(6)承载物或能量。

3．事故原因

(1)直接原因。

(2)间接原因。

4．事故教训及预防同类事故重复发生的建议预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期 的行动规划。 5．对事故责任人的处理建议

6．事故调查组的成员名单

7．其他需要说明的事项

(一)事故原因分析的基本步骤

在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:

(1)整理和阅读调查材料。 (2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析:受伤部位，受伤性质，起因物， 致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。 (3)确定事故的直接原因。 (4)确定事故的间接原因。

(二)事故直接原因的分析

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因: (1)机械、物质或环境的不安全状态。 (2)人的不安全行为。

两者在国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》中有规定，具体如下: 1．机械、物质或环境的不安全状态 1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。包括:无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安 全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装 防止"跑车"的挡车器或挡车栏；其他。 (2)防护不当。包括:防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道 掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带 电部分裸露；其他。 2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠； 工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。 (2)强度不够。包括:机械强度不够；绝缘强度不够； 起吊重物的绳索不合安全要求；其他。 (3)设备在非正常状态下运行。包括:设备带"病"运转；超负荷运转； 其他。 (4)维修、调整不良。包括:设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。 3)个人防护用品用具--防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 (1)无个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。 4)生产(施工)场地环境不良． (1)照明光线不良。包括:照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。 (2)通风不良。包括:无 通风； 通风系统效率低； 风流短路； 停电停风时放炮作业； 瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业； 瓦斯超限； 其他。 (3) 作业场所狭窄。 (4)作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开"安全道"；迎门树、 坐殿树、 搭挂树未作处理； 其他。 (5)交通线路的配置不安全。 (6)操作工序设计或配置不安全。 (7) 地面滑。包括:地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。

(8)贮存方法不安全。 (9)环境温度、 湿度不当。 2．人的不安全行为 1)操作错误，忽视安全，忽视警告 (1)未经许可开动、关停、移动机器。 (2)开动、关停机器时未给信号。 (3)开关未锁紧，造成意外 转动、通电或泄漏等。 (4)忘记关闭设备。 (5)忽视警告标志、警告信号。 (6)操作错误(指按钮、 阀门、 扳手、 把柄等的操作)。 (7)奔跑作业。 (8)供料或送料速度过快。 (9)机械超速运转。

(10) 违章驾驶机动车。 (11)酒后作业。 (12)客货混载。 (13)冲压机作业时， 手伸进冲压模。 (14) 工件紧固不牢。 (15)用压缩空气吹铁屑。 (16)其他。 2)造成安全装置失效 (1)拆除了安全装置。 (2)安全装置堵塞， 失掉了作用。 (3)调整的错误造成安全装置失效。 (4) 其他。 3)使用不安全设备 (1)临时使用不牢固的设施。 (2)使用无安全装置的设备。 (3)其他。 4)手代替工具操作 (1)用手代替手动工具。 (2)用手清除切屑。 (3)不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。 5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 6)冒险进入危险场所 (1)冒险进入涵洞。 (2)接近漏料处(无安全设施)。 (3)采伐、 集材、 运材、 装车时， 未离危险区。 (4) 未经安全监察人员允许进入油罐或井中。 (5)未"敲帮问顶"开始作业。 (6)冒进信号。 (7)调车场 超速上下车。 (8)易燃易爆场所明火。 (9)私自搭乘矿车。 (10)在绞车道行走。 (11)未及时 瞭望。

7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) 8)在起吊物下作业、停留 9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 10)有分散注意力行为 11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 (1)未戴护目镜或面罩。 (2)未戴防护手套。 (3)未穿安全鞋。 (4)未戴安全帽。 (5)未佩 戴呼吸护具。 (6)未佩戴安全带。 (7)未戴工作帽。 (8)其他。 12)不安全装束 (1)在有旋转零部件的设备旁作业穿过于肥大服装。 (2)操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。 13)对易燃、易爆等危险物品处理错误 (三)事故间接原因的分析 《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB 6442-1986)中规定，属以下情况为间接原因:

(1)技术和设计上有缺陷--工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设 计，施工和材料使用存在问题。 (2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 (3) 劳动组织不合理。 (4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 (5)没有安全操作规程或不健全。 (6)没 有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。

第二篇：事故原因分析的基本步骤[1]

事故调查原因的基本步骤

事故原因分析的基本步骤 事故原因分析的基本步骤

（1）整理和阅读调查材料

（2）分析伤害方式 a、受伤部位 b、受伤性质 c、起因物 d、致害物 e、伤害方式 f、不安全状态 g、不安 全行为

（3）确定事故的直接原因

（4）确定事故的间接原因

《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB 6442-1986)中，关于事故的调查原则和程序规定摘录如下: (1)成立事故调查小组。 (2)事故的现场处理。 (3)物证搜集。 (4)事故事实材料的搜集。 (5)证人材料搜集。 (6)现场摄影。 (7)事故图绘制。 (8)事故原因分析。 (9)事故调查报 告编写。 (10)事故调查结案归档。

(二)事故调查报告的内容

事故调查组在最终完成事故调查时， 应当形成完整的事故调查报告， 事故调查报告的编制应当是严谨科学的。 主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论，以及结论和建议部分。通 常事故调查报告中应当包括以下主要内容:

1．背景信息

(1)事故单位的基本情况。

(2)事故发生的时间和地点。

(3)事故涉及到的人员及其他情况。

(4)职工伤亡事故登记表。

(5)操作人员及证人。

(6)事故应急救援情况。

2．事故描述

(1)事故发生的顺序。

(2)破坏的程度。

(3)人员伤亡及经济损失情况。

(4)事故的类型。

(5)事故的性质。

(6)承载物或能量。

3．事故原因

(1)直接原因。

(2)间接原因。

4．事故教训及预防同类事故重复发生的建议预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期 的行动规划。

5．对事故责任人的处理建议

6．事故调查组的成员名单

7．其他需要说明的事项

(一)事故原因分析的基本步骤

在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:

(1)整理和阅读调查材料。 (2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析:受伤部位，受伤性质，起因物， 致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。 (3)确定事故的直接原因。

(4)确定事故的间接原因。

(二)事故直接原因的分析

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因: (1)机械、物质或环境的不安全状态。 (2)人的不安全行为。

两者在国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》中有规定，具体如下: 1．机械、物质或环境的不安全状态 1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。包括:无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安 全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装 防止"跑车"的挡车器或挡车栏；其他。 (2)防护不当。包括:防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道 掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带 电部分裸露；其他。 2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠； 工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。 (2)强度不够。包括:机械强度不够；绝缘强度不够； 起吊重物的绳

索不合安全要求；其他。 (3)设备在非正常状态下运行。包括:设备带"病"运转；超负荷运转； 其他。 (4)维修、调整不良。包括:设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。 3)个人防护用品用具--防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 (1)无个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。 4)生产(施工)场地环境不良． (1)照明光线不良。包括:照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。 (2)通风不良。包括:无 通风； 通风系统效率低； 风流短路； 停电停风时放炮作业； 瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业； 瓦斯超限； 其他。 (3) 作业场所狭窄。 (4)作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开"安全道"；迎门树、 坐殿树、 搭挂树未作处理； 其他。

(5)交通线路的配置不安全。 (6)操作工序设计或配置不安全。 (7) 地面滑。包括:地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。 (8)贮存方法不安全。 (9)环境温度、 湿度不当。 2．人的不安全行为 1)操作错误，忽视安全，忽视警告 (1)未经许可开动、关停、移动机器。 (2)开动、关停机器时未给信号。 (3)开关未锁紧，造成意外 转动、通电或泄漏等。 (4)忘记关闭设备。 (5)忽视警告标志、警告信号。

(6)操作错误(指按钮、 阀门、 扳手、 把柄等的操作)。 (7)奔跑作业。 (8)供料或送料速度过快。 (9)机械超速运转。

(10) 违章驾驶机动车。 (11)酒后作业。 (12)客货混载。 (13)冲压机作业时， 手伸进冲压模。 (14) 工件紧固不牢。 (15)用压缩空气吹铁屑。 (16)其他。 2)造成安全装置失效 (1)拆除了安全装置。 (2)安全装置堵塞， 失掉了作用。 (3)调整的错误造成安全装置失效。 (4) 其他。 3)使用不安全设备 (1)临时使用不牢固的设施。 (2)使用无安全装置的设备。

(3)其他。 4)手代替工具操作 (1)用手代替手动工具。 (2)用手清除切屑。 (3)不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 6)冒险进入危险场所 (1)冒险进入涵洞。 (2)接近漏料处(无安全设施)。 (3)采伐、 集材、 运材、 装车时， 未离危险区。 (4) 未经安全监察人员允许进入油罐或井中。

(5)未"敲帮问顶"开始作业。 (6)冒进信号。 (7)调车场 超速上下车。 (8)易燃易爆场所明火。 (9)私自搭乘矿车。 (10)在绞车道行走。 (11)未及时 瞭望。 7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) 8)在起吊物下作业、停留 9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 10)有分散注意力行为 11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 (1)未戴护目镜或面罩。 (2)未戴防护手套。 (3)未穿安全鞋。 (4)未戴安全帽。 (5)未佩 戴呼吸护具。 (6)未佩戴安全带。 (7)未戴工作帽。 (8)其他。 12)不安全装束 (1)在有旋转零部件的设备旁作业穿过于肥大服

装。 (2)操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。 13)对易燃、易爆等危险物品处理错误 (三)事故间接原因的分析 《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB 6442-1986)中规定，属以下情况为间接原因: (1)技术和设计上有缺陷--工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设 计，施工和材料使用存在问题。 (2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 (3) 劳动组织不合理。 (4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 (5)没有安全操作规程或不健全。 (6)没 有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。

宁夏宝庆实业有限公司 20xx年4月5日