调查（询问）笔录
时间 地点 镇计生办 被询问人姓名 性别 出生年月职业 户籍地宁夏吴忠市金积派出所 住址 身份证号码 单位金积镇 询问人 记录人 告知：我们是金积镇人民政府人口与计划生育服务站的工作人员，这是我们的执法上岗证，请你配合我们工作，现就你们夫妇违反《宁夏
回族自治区人口与计划生育条例》规定， 问：请讲一下你们的基本情况？ 答：我叫 ，现在 （ 出生），农业户， 族，户籍地宁夏吴忠金积派出所，现居住在 丈夫叫 现在 （ 出生），农业户 族，户籍地宁夏吴忠金积派出所，
问：请讲一下你们的婚育情况。 答：我与 于 年 月登记结婚，于 年 月 日生育第一孩（ ）孩在 ；于 年 月 日生育第二孩， （ ）
孩，在 ；在 医院出生，现在
被询问人： （签名并盖右手大拇指印）
（说明：①本文书供县级人口计生行政部门或收委托的乡（镇）人民政府或街道办事处在调查案件情况时使用，即可以用于询问违法生育当事人，也可以用于询问证人；②调查时，执法人员应当出示执法证，表明身份；③笔录要用钢笔或签字笔书写，字迹要清楚，如有涂改，须请被询问人在涂改处盖手印，笔录如有二页以上也须请被询问人盖骑缝手印；④行政处罚行政复议行政许可的调查询问笔录参照此文书式样制作）
调查（询问）笔录
承上页 问：你知道计划生育政策农村育龄夫妇允许生育几个孩子？ 答：知道，农村育龄夫妇允许生育两个孩子。 问：那你在生育第二个孩子时间隔不够，你知道吗？ 答：知道。 问：按照《宁夏回族自治区人口与计划生育条例》规定，你生育第二
个孩子属于间隔不够，你愿意接受罚款吗？ 答：愿意接受罚款。 问：你上过学吗？以上情况属实吗？ 答： 本人签字：
调查（询问）笔录
时间 地点 镇计生办 出生年月 职业 农民 户籍地宁夏吴忠市金积派出所 身份证号码 单位金积镇 询问人 记录人 告知：我们是金积镇人民政府人口与计划生育服务站的工作人员，这是我们的执法上岗证，请你配合我们工作，现就你们夫妇违反《宁夏
回族自治区人口与计划生育条例》规定，超计划生育 一事，了解情况，请你如实回答。答：我会如实回答。
户籍地宁夏吴忠金积派出所，现居住在 丈夫叫 现在 （ 出生），农业户 族，
问：请你把你的生育情况说一下。 答：我与 于 年 月登记结婚，于 年 月 日生育第一孩（ ）孩，在 ；于 年 月 日生育第二孩（ ）孩，在 ；于 年 月 日生育第三孩（ ）
孩，在 医院出生，现在
被询问人 ： （签名并盖右手大拇指印）
（说明：①本文书供县级人口计生行政部门或收委托的乡（镇）人民政府或街道办事处在调查案件情况时使用，即可以用于询问违法生育当事人，也可以用于询问证人；②调查时，执法人员应当出示执法证，表明身份；③笔录要用钢笔或签字笔书写，字迹要清楚，如有涂改，须请被询问人在涂改处盖手印，笔录如有二页以上也须请被询问人盖骑缝手印；④行政处罚行政复议行政许可的调查询问笔录参照此文书式样制作）
调查（询问）笔录 问：你知道计划生育政策农村育龄夫妇允许生育几个孩子？ 答：知道，农村育龄夫妇允许生育两个孩子。 问：那你为什么还要生育第三个孩子？
答：因为家里没有男孩。 问：按照《宁夏回族自治区人口与计划生育条例》规定，你生育第三
个孩子属于超计划生育，你愿意接受罚款吗？ 答：愿意接受罚款。 问：你上过学吗？以上情况属实吗？ 答： 本人签字：
第二篇：征收社会抚养费 询问笔录模版
调 查 询 问 笔 录
时间 年 月 日 午 时 分至 时 分 地点 被询问人姓名 性别 出生年月 职业 户籍地 住址地身份证号码 单位 询问人 记录人 告知： 我们是 的干部，受福安市计生局的委托，我们的姓名： ， 执法证号为：3510030221 、姓名： ，执法证号为：3510030221 ， 现向你(们)了解你(们)婚育等相关情况，请你如实回答，听清楚了吗？答： 问：你的姓名、出生年月、户籍地、职业、文化程度、民族、户口性质、住址等？ 答： 问：你配偶姓名、出生年月、户籍地、职业、文化程度、民族、户口性质、住址等？ 答： 问：你（们）的婚育、节育等情况? 答： 问：你（们）生育的孩子都有无领生育服务证？生育地点及接生人员？ 问：你（们）生育的子女，都有无向社区或公安部门申报过出生？ 答： 说明：笔录要用钢笔书定，字迹要清楚，如有涂改要请被询问人在涂改处盖手印， 笔录如有二页以上也要请被询问人盖骑缝手印。
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问：你（们）的生育行为，已违反了《福建省人口与计划生育条例》之规定，属:提前生 育、多生育一个子女、多生育第二个子女、多生育第三个以上子女、 行为， 要征收社会抚养费并要落实节育措施， 知道吗？ 问：你（们）有无收到过社会抚养费的告知书及决定书？有无被征收过社会抚养费？ 答： 问：你（们）有无落实何种节育措施？ 答： 问：以上情况你看一下，是否属实？有无补充？核对后签名并盖手印。 答： 本份笔录共 页 第 页