文件编号：
报告编号：
电梯定期自行检查报告
（适用：曳引式杂物电梯）
使用单位 使用单位地址 管理部门 联系人 联系电话 使用单位代码 安全管理人员 维护保养单位 联系人 维保电话
★★★★★★★★★电梯有限公司
填 写 说 明
1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
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术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：
a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；
b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；
c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；
d、遇特殊情况，可填写“因??（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。
8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。
10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。
11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。
12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
附件1：
使用单位技术资料自行检查项目表
附件2： 日常维护保养单位自行检查项目表
附表
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附件3
第二篇：杂物电梯定期检验企业自检报告
报告编号：
杂物电梯年度自检记录（报告）
使用单位： 设备代码： 设备名称： 用户编号： 自检日期： 年 月 日
（维护保养单位名称）
注 意 事 项
1.本记录（报告）适用于杂物电梯年度自检。
2.本记录（报告）应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3、本记录（报告）单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。
4.本记录（报告）需检验、批准人员签字、施工单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。
5.本记录（报告）一式三份，施工单位、使用单位和检验机构各一份。
6.使用单位和施工单位应当长期保存施工相关过程记录和施工自检报告。
7.施工单位对本记录（报告）检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。
施工单位地址：
邮政编码：
杂物电梯年度自检记录（报告）
报告编号：
注1：对于按照JG135—2000及更早期标准生产的电梯，序号为6.6的项目可以仅检查站层门是否设置紧急开锁装置；序号为6.8
（2）的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。 注2：如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行TSGT7006-2012附件A的7.5(1)项试验。
注3：除序号为2.7(3)、2.9、5.4、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目适用于曳引驱动杂物电梯；除序号为2.7(3)、2.9、7.5(2)、
7.6、7.7的检验项目之外，其余项目适用于强制式杂物电梯；除序号为2.6、2.8、7.5(2)的检验项目之外，其余项目适用于液压杂物电梯。