医疗安全自查报告

为了认真贯彻落实市卫生局关于做好上半年医疗安全专项检查活动方的精神安排，以病人为中心，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我所对照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省有关卫生所的评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、全员重视，认真组织安排：

我所自收到《莲湖区卫生局转发〈卫生部关于2008—20xx年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》后，全体员工非常重视，迅速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真安排。按照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省关于卫生所审核的相关规定认真细致的安排自查自纠工作。由两名医师负责医疗机构合法性、行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及各种规章制度的自查，而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求以本次活动为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我所的医疗质量水平。

二、自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为“西安莲湖旭辉诊所”， 性质为个体，位于西安市莲湖区劳动西路五号院一号门面房；主要负责人：丁旭辉。具有莲湖区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：PDY60156061010417D2112，有效期限至20xx年6月30日。我所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位3张，诊疗科目为内科；业务用房面积68平方米。

（二）人员自查情况：我所现有医师2名，护士1名，均取得相关执业资格并注册，同时在莲湖区卫生局备案，属合法行医，开业一年来，从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏对外公开。

（三）诊疗范围的自查：我所是莲湖区卫生局批准建立的一所个体所有制的医疗服务机构，注册执业范围是内科疾病的诊疗，自成立以来，严格按照相关制 1

度法规行医，全部医疗活动都在内科诊疗范围之内，从不进行与执业范围不相关的诊疗活动，从未超出核准登记的执业范围，从未以任何形式发布医疗广告，，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展业务范围以外的诊疗活动。

（四）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（五）院内交叉感染管理情况：院内感染以及交叉感染是我所防范的重点，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（六）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

（七）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由西安市医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业发展有限公司）收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（八）医疗文书的自查，医疗文书不仅是日常医疗事件的真实记录，而且具有法律效力，在保护患者的医疗安全以及诊所行医合法性和自我保护方面发挥者重要的作用，所以，对于我所的日常医疗文书必须进行规范化，严格按照卫生部有关医疗文书书写的规则来写，并在全体员工之间进行交流，对于不清楚的地方，及时到西安市中心医院和交大医学院附属医院向相关专家教授请教，通过此次的自查活动，使得所有医务人员的医疗文书书写全部符合国家及西安市的相关标准。

（九）疫情管理报告情况：我所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

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（十）药品管理自查情况：经查我所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品，严格对照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省关于卫生所评审的有关标准，全体医务人员针对执行岗位职责制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查，并向莲湖区卫生局提交自查报告。

三、存在问题

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展；二是有经验的高级专业技术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

我所一定以此次“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医疗管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提社区高医疗服务质量和技术服务水平，为创建“平安诊所、和谐莲湖”做出自己应有的贡献。

西安莲湖旭辉诊所

20xx年2月

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第二篇：医疗安全专项整改自查报告

医疗安全专项整改自查自纠报告

随着医院“医疗安全专项整改活动”的大力开展，每个科室，每一名医护人员都在积极行动，作为承担高风险外科工作一线的我，医疗安全这根弦始终不敢松，它是我日常工作的核心，毕竟人的生命只有一次，决不能因为我工作上的疏忽大意而让生命变得那么脆弱！借助医院“医疗安全专项整改活动”，我就如何保障医疗安全谈一点体会：

外科工作是高风险工作，患者治疗期间生命安全的保障与我的诊疗水平、专业技术和病人的自身情况密切相关。我科住院患者存在以下特点：

1、大部分患者病情突然，多是意外伤害，就诊时病情紧急，每一位患者都希望我们立即解决他们的痛苦，对疾病预后期望值比较高，所以入院后患者本人及家属心情紧张，急躁，有时候甚至难以沟通。

2、外伤患者中大部分属于交通事故、工伤或其他有第三方责任人的意外伤害，患者入院就诊时可能有多方人员同时在场，但每个人的立场又各有不同，关系复杂。

3、随着人口老龄化，我科高龄患者明显增多，大部分老年人都有严重基础疾病，有部分患者基础疾病严重于外伤。

所以我们在接诊患者及后期治疗过程中，一定要根据不同情况不同对待：这就要求我们医护人员接诊患者时沟通要准确及时，沟通内容不能流于形式，一定要让患者或家属明白疾病的各种治疗方案以及他们的优缺点，了解疾病的预后，特别是对于老年患者的沟通，签字一定要及时有效；必须目光犀利，弄清关系后告知病情，不能给患者或第三方责任人留有话柄；必须仔细询问病史，全面体检，综合分析，不能漏诊，不能单纯看重外伤而忽略了隐匿性疾病和患者自身潜在的

基础疾病，甚至有些疾病往往就是致命伤害。一念之差、一点疏忽可能造成不可挽回的损失甚至是终身的遗憾。

就我个人而言，在专科疾病的诊疗方面不存在问题，有时候在患者合并严重、复杂内科基础疾病时可能会出现判断不够准确、治疗措施不能完全到位，在今后的工作中，除了自身专业知识之外，还要尽力加强高血压、心脏病、糖尿病等方面的诊疗水平，加强与相关专科医护人员的联系，及时请会诊，协助疾病诊疗。在沟通方面，存在沟通内容不全面，不及时现象，有时候有多名患者家属、甚至第三方责任人等多人、多次询问病情时有不耐烦现象，今后一定要在沟通内容，语言及沟通态度方面继续改进。每一次的化险为夷不能成为我们自以为是的砝码而不引起警醒，应该正确估价自己的能力，不能抱有任何侥幸心理。

日常工作中严格按照各项核心制度执行，规范各项诊疗操作，不偷懒，勤奋工作。坚持每日早晚查房，多沟通，管好自己的病人，做好，做精每一台手术；协助管理病房其他病人，不推诿病人，坚持加强专业知识学习，养成学习的习惯，提高自己的水平。

我相信，只要能够做到细心诊疗，耐心沟通、贴心服务，我们的医疗安全就一定能够得到有效保证，我们就能够尽自己的使命为每一位患者的生命安全保驾护航！

骨II科 陈仕宏

2013-8-07