附件3：
江苏省排污许可证年度报告表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
二、申请单位需附相关材料
三、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年 月 日
四、年审单位审批意见（环保部门填报）
第二篇：排污许可证检测报告
河北省排放污染物许可证
监 测 报 告
（20 ）第 号
企业名称
监测单位（章） 临城县环境监测站
年 月 日
说 明
1、本报告仅对本次监测结果负责。
2、如对本报告有异议，请于收到本报告起十五天内向本站查询。
3、本报告未经同意请勿部分复印，涂改无效。
4、本报告仅限于排污许可证办理工作。
5、本报告无本单位监测专用章、骑缝章和
本机构通讯资料：
电 话： 0319-7182323
传 真： 0319-7182316
邮 编： 054300
地 址： 临城县兴临大街
章无效。
监 测 单 位： 站 长： 技术负责人： 质量负责人： 项目负责人： 报 告 编 写： 监 测 人 员：
一、 概况
二、主要污染源、污染物处理和排放流程示意图（标出废气、废水监
三、监测结果
注：监测点位和监测项目较多的，此表可以复制。监测项目根据企业
实际排污情况确定。
注：监测点位和监测项目较多的，此表可以复制。监测项目根据企业实际排污情况确定。
(三)厂界噪声监测结果
（四）固体废物种类、排放量及处置方式
四、监测结论（依据实际年运行时间计算全公司污染物排放总量）
附表1 废气监测分析方法及仪器情况表
附表2废水监测分析方法及仪器情况表
附表3 厂界噪声监测分析方法及仪器使用情况表
报告填写说明：
1. 本报告为全省企业换发排污许可证统一的监测报告格式，一式五份，三份报各级环保局，一份由各级监测部门存档，一份由企业存档。
2. 企业级别填写：1、2、3，分别为省级、市级、县级。
3. 企业行业分类代码按GB/T4754-2002填写，企业所在地区代码按GB/T2260-1999填写。
4. 监测点位名称先用文字写明，再填上编号，可自行编号，但应保证每次监测编号一致。也可填写排放口标志牌上的编号。
5. 废水最终排放去向，先用文字写明，再填上代码。河流水库：A、污水处理厂：B、污灌：C、地渗或蒸发：D、其它：H。