换发《药品经营许可证》/GSP认证证书

申请材料

      年  月  日

目      录

1.换发《药品经营许可证》申请书

2.《换发<药品经营许可证>/GSP认证证书申请审查表》

3.《企业营业执照》复印件

4.《药品经营许可证》正副本复印件

5.《GSP认证证书》复印件

6.企业委托单位配、送货协议

7.企业经营情况核查表（由区市县局出具）

8.法定代表人、企业负责人简历、身份证、学历证明和执业资格复印件

9.质量管理人员简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁总部提供）

10. 质量管理人员及驻店药师简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁门店和单体药店提供）

11. 质量管理人员聘书或任职文件

12.企业验收、养护人员相关材料

13.营业场所、仓库房屋产权或使用权证明及街区图、平面图

14.企业质量管理文件目录

15.企业管理组织、机构设置与职能框图

16.法定代表人授权委托书，授托人身份证复印件

17.自我保证声明

18.企业经营情况自查报告

19. 连锁总部提交的申报材料附所属门店的明细表

受理编号：

换发《药品经营许可证》/GSP认证证书

申请审查表

企 业 名 称：

申  请  人：

填 报 日 期：

受 理 部 门： 大连市食品药品监督管理局

受 理 日 期：          年    月    日

大连市食品药品监督管理局印制

企 业 基 本 情 况

主要设施设备目录

上岗人员名单

1.岗位应当包括企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师、验收员、养护员、营业员、采购员、中药饮片调剂员、仓库保管员和出库复核员等。

2.现场核实包括人员的身份证、学历证、职称证和健康证等。

申请换发《药品经营许可证》/药品GSP认证证书

企业经营情况核查表

企业名称：                           核查编号：

核查单位：                                          

申请换发《药品经营许可证》/药品GSP认证证书

企业经营情况核查表

企业名称：                            核查编号：

核查单位：                                

审   批   意   见

第二篇：认证申请书

认证申请书

认证申请书一：计量认证申请书范文

质检机构名称： (盖章)

主管部门名称： (盖章)

申 请 日 期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填 表 须 知

用墨笔填写或计算机打印，要字迹清楚。

填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。

“主管部门”指管理质检机构的行业行政管理部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。

本《申请书》所选“□”内打“√”。

本《申请书》“CNAL”是“中国实验室国家认可委员会”的英文缩写。

本《申请书》须经质检机构法定代表人或负责人签名有效。 本《申请书》亦适用复查、扩项的申请。 1.概况 1.1 质检机构名称 地址: 邮编： 传真： E-mail: 负责人： 职务： 电话： 联系人： 职务： 电话： 1.2 所属法人单位名称(若质检机构是法人单位的此项不填) 地址: 邮编： 传真： E-mail:

负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填) 地址: 邮编： 传真： E-mail: 负责人： 职务： 电话： 1.4 质检机构设施特点 固定□ 临时□ 可移动□ 其他□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人质检机构 社团法人□ 事业法人 □ 企业法人□ 其他□ 1.5.2 质检机构所属法人(非独立法人质检机构填此项)

社团法人□ 事业法人 □ 企业法人□ 其他□ 1.6 评审类型 1.6.1 计量认证 首次 □ 扩项 □ 复评审 □ 其他 □ 计量认证+审查认可 首次 □ 扩项 □ 复评审 □ 其他 □ 计量认证+审查认可(验收) 首次 □ 扩项 □ 复评审 □ 其他 □ 1.7 获取证书情况 计量认证证书编号： 发证日期： 有效日期： 授 权 证 书 编 号： 发证日期： 有效日期：

验 收 证 书 编 号： 发证日期： 有效日期：

CNAL认可证书编号： 发证日期： 有效日期：

申请计量认证/审查认可(验收)的专业类别

质检机构总人数： 名

高工 名，占 %;工程师 名，占 %;

助工 名，占 %;技术员 名，占 %;

质检机构检测报告批准签发人数： 名

姓 名 职务 签字领域

1.11 质检机构资产情况

固定资产原值： 万元

仪器设备总数： 台(套)

1.12 质检机构房屋面积(m2) 实验室面积： 恒温面积： 2. 提供资料状况 2.1 申请计量认证/审查认可(验收)项目表(见附件1) 2.2 组织结构框图(见附件2) 2.3 检测人员一览表(见附件3) 2.4 检测能力分析及分包情况一览表(见附件4) 2.5 仪器设备(标准物质)及其检定/校准一览表(见附件5) 2.6 典型检测报告 (1-2份) □ 2.7 质量管理手册 (1份) □ 2.8 程序文件目录 □

2.9 其他证明资料：

法人证明复印件 □ 法定代表人授权委托书 □

质检机构设置的批文复印件 □

近四年已参加能力验证情况： 有□(若有请另附页说明) 无□

希望评审时间： 年 月 日

声明：

4.1本质检机构遵守中华人民共和国有关计量认证/审查认可(验收)的法律、法规及国家认证认可监督管理部门发布的有关规定。

4.2 经对照《计量认证/审查认可(验收)评审准则》及相关规定，认为本质检机构的质量体系基本满足要求。

4.3 保证所提交的申请内容均为真实信息。

4.4 按规定交纳计量认证/审查认可(验收)所需费用。

质检机构法定代表人签名： 日期：

质检机构被授权人签名 ： 日期：

注：非法人单位法定代表人和被授权人均签名。

>认证申请书二：3C认证>>（1864字）

1．申请人/Applicant

1.1申请人名称/Name of Applicant:

1.2 付款人名称及地址/Invoice Address:

1.3申请人地址、邮编/Address and post code of Applicant:

1.4 联系人/Person to be contacted:

1.5 电话/Applicant’s Telephone:

1.6 传真/Fax:

1.7 电子邮件/E-mail:

2. 代理机构或中国办事处名称, 联系人姓名, 地址, 邮编, 电子邮件、电话及传真/Name of Agent or office in China, its contact person, Address, Post Code, E-mail, Tel. No. & Fax No.:

3. 制造商/Manufacturer where the equipment is produced:

3.1制造商名称/Name of Manufacturer:

3.2制造商地址/Address of Manufacturer:

3.3 联系人/Person to be contacted:

3.4 电话/ Manufacturer’s Telephone:

3.5 传真/Fax:

3.6 电子邮件/E-mail:

4. 制造厂/factory where the equipment is produced:

4.1制造厂名称/Name of factory:

4.2制造厂地址、邮编/Address and post code of factory:

4.3 联系人/Person to be contacted:

4.4 电话/factory’s Telephone: 4.5 传真/Fax:

4.6 电子邮件/E-mail:

5.产品名称/Name of the equipment:

6.产品商标/Trade mark of the equipment:

7.型号和规格/Model and specification:

8. 申请认证产品的GB标准号/Number of the GB standard for the equipment to be certified:

8.1 安全标准/Standard for Safety:

8.2 EMC标准/Standard for EMC(如有/If applicable):

9. 申请认证的产品是否有CB测试证书/Has the applying equipment been awarded the CB Test Certificate:

是

/Yes 否/No

如果有,给出CB测试证书的编号和获证日期/If “Yes”, give the number and date of the CB Test Certificate:

a. CB证书号/No. Of CB Certificate:

b. 获证日期/Issued Date:

c. 颁发CB测试证书的认证机构/Name of the NCB issuing the CB Test Certificate：

10、申请CQC认证的同时，是否申请CB测试证书/If to apply CB Certificate When apply CQC Certification:

是/Yes 否/No

11、说明生产厂是否有同类产品获得过CCC证书或CCEE证书或CCIB证书，如果有，请列出证书编号。Please indicate if the factory has ever obtained CCC or CCEE or CCIB certificates, if the answer is yes, then list the certificate No:

我们声明我们将遵守中国质量认证中心的认证规则和程序，支付认证所需的申请,试验,

工厂审查及其它有关的费用；中国质量认证中心将不承担获得产品合格认证的制造厂或销售商应承担的任何法律责任。

We declare that we will follow the rules and procedures of the CQC and make payment for the fees arising from the application, testing, inspection and other services.

授权人签章/Authorized signatory

注：

1、申请人应将申请书寄CQC有关产品处 。

邮寄地址： 中国 北京市朝阳区芳草地西街15号 ；邮编：100020

2、请用中、英二种文字填写申请人, 制造商、制造厂和认证产品的名称。

3、 有关CQC产品认证的公开文件可通过上网获取,

4、如果申请CQC认证，同时也申请CB测试证书，请填写完“申请人承诺”后，继续填写CB测试申请书。

5、CQC认证与CB认证同时申请时，制造商必须相同。

6、CB申请书以英文填写为准，相同的内容可以复制。

>认证申请书三：中国高等教育学历认证申请表>>（173字）

请申请人仔细阅读以下内容，并填写1—2项：

1、 申请人姓名 ：

申请人手机号码：

报考部门： □公安系统 □检察系统

2、学历基本信息：(请详细填写)

姓名、、性别、

毕业院校、

院校所在省份、

专业名称、

证书编号（或学校编号）、

□司法系统□法院系统

学历层次、□专科 □本科 □硕士 □博士

学历类型、□普通教育 □成人教育 □自学考试

□网络教育 □研 究 生 其他

证书持有人身份证号码、