20xx年医疗质量持续改进计划

20xx年医疗质量依然是病区管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我病区在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离病区，包括门诊医疗、病房医疗和部分病区外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度病区医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、科室质控小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人管理是实现病区质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是

质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c. 收住病区。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住病区；b. 患者拒绝住病区需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入病区方式：车送或陪护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住病区单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住病区医师（1）病人入病区30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出病区小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止病区感染病例发生。若有病区感染病例，及时填表报告。（11）病人出病区时须经上级医师批准，应注明出病区医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入病区的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；

③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入病区的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出病区病历质量关，并在病历首页签名。（5）入病区3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入病区1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或病区内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出病区的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入病区的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入病区1周未确诊病例，组织科内讨论或病区内会诊，必要时向医务科申请病区外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出病区，并指导病人出病区后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出病区病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入病区患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入病区宣教工作。

（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入病区患者在24小时内

完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

夜班护士（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离病区的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行

第二篇：20xx年4月《医疗质量管理与持续改进记录》总结

20xx年x月《医疗质量管理与持续改进记录》

中存在问题汇总

一、 病历书写方面：

1.个别医生病历中仍有拷贝现象，尤其在住院病历中突出，现病史、体格检查及辅助检查在不同的病人中明显雷同。

2.病程记录中粘贴错误现象较多，如：白内障病人没有晶体混浊的描述而是眼底视网膜脱离的描述。部分医生病程记录内容简单，对病情变化、化验检查没有记录分析，重要医嘱变更没有记录。补充诊断，但在病程记录中没有分析病情、无相关的诊断依据,如：化验检查等。

3.治疗过程中发生不良反应未及时记录，遗留安全隐患。

4.病历中缺少的化验单在出院前未及时补全，未完成的化验检查没有及时取消医嘱。

5.对首次就诊患者，部分门诊医生未严格执行首诊负责制。部分门急诊病历字迹较潦草，内容简单，分析不全面。

6.个别医生病情告知书内容不全面，流于形式，有错误粘贴现象；对特殊诊疗情况未履行告知制度，请患者填写告知书。

二、医嘱方面：

错开医嘱现象仍较多，如：将临时医嘱错开成长期医嘱，造成多计费。仍有漏开已执行医嘱的现象。

三、 医疗效果与治疗方面：

1.对部分药品的不良反应没有充分了解，发生不良反应处理不得当。个别病例医药比构成超标。

2.应用抗生素要遵守抗生素使用原则，用药有针对性，患者出现重症感染，仍在升阶梯使用抗生素，导致感染严重无法控制。抗生素选用不恰当，如：尿路感染首选阿莫西林。

3.特殊药品用药的原因和意义向患者交代的不够详细。没有签署特殊药品使用同意书。

四、心电图检查：

对异常心电图或大致正常心电图应谨慎诊断，对病情有疑问时应及时请心内科会诊，明确诊断，给与相应治疗。能否耐受手术及创伤性检查，请心内科会诊后决定。部分病历仍存在行心电图检查但无医嘱现象，存在安全隐患。

五、病理方面：改进原有病理模板。制定防癌普查病理报告诊断明细。

六、医护、医患沟通方面：

1.医生尽可能在10:00之前完成日常医嘱，以免影响日常护理工作。新入院患者也应尽快完成查体、下医嘱、写病历等工作，以免影响护理治疗工作的进行。

2.加强医护之间的沟通理解，对诊断及治疗有疑问时，

应及时了解清楚，然后再向患者解释，否则说法不一，易造成患者的误会。

七、护理方面：

1.门诊导医注意坚守工作岗位，仍有部分导医脱岗，导致患者无处问询，产生矛盾。

2.做好三查七对，杜绝发错药、打错针现象。

3.对患者提问耐心解答，做好健康宣教。

4.对已执行的医嘱执行护士及时签字，按时完成护理计划。

质控办

二〇20xx年x月二十三日