骨肉瘤个案护理

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Topic                                              Page

Introduction                                    2-3

Anatomy and Pathology                             4-5

Case profile                                        6-8

Identification of patient’s problem                  9-10

Pharmacology                                11-16

Conclusion                                17

Introduction

1)骨肉瘤的概念：是指以肉瘤性成骨细胞及其产生骨样组织为主要结构的恶性肿瘤，是常见的原发恶性骨肿瘤，好发于青少年和青年，其病理特点是肉瘤

细胞直接形成骨样组织。大多数骨肉瘤恶性程度高，早期发生远处转移。

2)骨肉瘤流行病学资料

   人类的恶性肿瘤中，骨肉瘤的发病率仅为0.2%但在原发性骨肿瘤中的发病比率较高。骨肉瘤占原发骨肿瘤12%~20%，占原发恶性肿瘤的20%~40%，是我国居首位的原发恶性肿瘤。

骨肉瘤可发生在几乎各年龄组，但大多发生在10~20岁，21~30岁次之。男女之比约为2:1。

主要发生在生长活跃的干骺端。股骨远端和胫骨近端是常见的部位，50%以上的患者肿瘤发生在膝关节周围，次为肱骨近端，腓骨近端等处。

3）选择病历的原因：

因为本人在肿瘤化疗科实习，这里主要以肿瘤病人化疗为主，也包括放疗，热疗，生物疗法等，其中常见的恶性肿瘤包括骨肉瘤，鼻咽癌，非霍奇金淋巴瘤乳腺癌，宫颈癌和大肠癌。我之所以选择骨肉瘤是因为，它的发病年龄在青少年和青年，而这两个年龄段正是人生的宝贵时段，我希望通过对骨肉瘤的学习，能从多方面了解并熟悉治疗骨肉瘤的方法和手段，从而帮助患者尽快恢复，让他们的精彩人生时段不是在与病魔的斗争中度过。

4）学习目的：

1.掌握骨肉瘤的概念，熟悉其流行病学特征

2.熟悉骨肉瘤的解剖和生理

2.了解骨肉瘤的病理与分型

3.掌握骨肉瘤的临床表现和治疗原则

5.针对病历进行整体护理，主要包括护理评估、护理诊断、护理措施和计划

6. 熟悉骨肉瘤治疗过程中的常见的药物

Anatomy and Pathology

1）骨肉瘤好发部位-干骺端解剖

干骺端由松质骨组成，骨小梁彼此交叉呈海绵状（骨纹理），周边为薄的骨皮质。顶端为一横形薄层致密影，为干骺端的临时骨化带，是骨骺板软骨位干骺端软骨基质的钙化，经软骨内成骨即为骨组织代替，形成骨小梁，经改建塑形变为干骺端松质骨结构。此临时钙化带随着软骨内成骨而不断向骨骺侧移动，骨即不断增长。骨干与干骺端间无清楚分界线。　是骨髓炎常发地带胫骨或股骨的干骺端，都容易发生骨髓炎，一般都是沿板障血管，通过血栓性静脉炎向四周扩大。颅骨干骺端发育不良在这些疾病中相对少见,是常染色体显性遗传.婴儿期出现鼻旁隆起,并且颅骨和下颌骨进行性地增大和变厚使下颌和脸扭曲.骨的侵蚀导致颅神经, 尤其是第7,第8对颅神经,受损和功能障碍.下颌的咬合不正可能是麻烦的,鼻旁窦部分阻塞使鼻呼吸道易于发生反复的感染.身高和全身健康是正常的,但有罕见的进行性的严重并发症,颅内压升高.

2）骨肉瘤的病理

肿瘤源于长管状骨干骺端部的骨髓腔。随后可穿透骨皮质并揭起骨外膜。骨膜穿孔，在肌肉内也能发现软组织肿物。一般情况下，肿瘤中央部的骨化较四周为重。骨化部分为黄色砂粒状。细胞较多的区域韧性较大，呈白色。肿瘤的纵刮面血管丰富，易出血。骨的干骺端和瘤体之间分界不清。骺板常不受侵犯，到晚期骺板破坏也较骨皮质轻。关节面的玻璃软骨也能防止肿瘤侵入关节内。偶尔在同一骨的不同高度出现两处原发肿瘤，即所谓的跳跃型的病变，在选择截肢平面时应予注意。

病理诊断的难易程度差别很大。如标本内含大量肉瘤样基质，则肿瘤骨和骨样组织不难明确区分，但有些切片内看不到肿瘤骨样组织，只有胶原条索，包以肿瘤细胞。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。

　　骨肉瘤的病理可分为四型：第一型主要是骨样组织；第二型骨样组织和骨组织并存；第三型没有骨样组织和骨组织，只有胶原纤维；第四型很少见，其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。病理所见和临床联系考虑是有价值的。单凭病理所见不能估计肿瘤生长的速度、转移的途径和患儿生存的时间。细胞核分裂情况是衡量肿瘤生长快慢的标志，但对估计预后的作用不大。

Case profile （个案描述）

1）        入院原因：

林先生 19岁 男 入院时间：20##-9-13
主诉：右膝内上方肿胀，疼痛2月，加重1周
现病史：患者2月前无明显诱因出现右膝内上方“跳痛”，局部触痛明显，当时未予重视，疼痛逐渐加重，疼痛向大腿内上方放射，并出现右大腿远端内侧肿胀，右膝关节活动明显受限。外院CT：右股骨远端骨肉瘤。于20##-9-1在军区总医院住院治疗，行右股骨远端CT引导下“穿刺活检术”，病理结果示“骨肉瘤”。1周前症状加重。患者起病以来，睡眠、精神、胃纳较差，二便正常，体重无明显增减。

过去史：

既往史：否认“肝炎”、“结核”等疾病，无其他手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史同社会。

个人史：生长于原籍，无疫水接触史，不嗜烟酒。否认放射性物质接触史，生活环境尚可。

家族史：否认家族性肿瘤病、遗传病史、传染病史。否认其他类似疾病史及家族性精神史。

月经生育史：未婚。

2）        心理社会状态：未婚，学历大学，否认家族遗传病史及传染病史。家人对患者比较关心，入院后母亲一直陪伴左右，患者心情良好。

3）        入院护理评估：

基本资料：T：36。4P：78次/分R 20次/分BP 114/71 mmHg

发育正常，营养中等，神志清，体查合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，无瘀斑。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球无突出，运动灵活，角膜无溃疡浑浊，巩膜无黄染， 结膜无充血及出血。外耳无畸形，听力佳。鼻外形正常，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。咽不红，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常波动，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，胸壁静脉无怒张，无蜘蛛痣，肺部叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。HR80次／分，律齐，未闻及病理性杂音。无水冲脉及毛细血管搏动征。腹平软，无肠形和蠕动波，无局限性包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。移动性浊音（－），肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理性弯曲存在，无活动障碍，右股骨远端内侧可见一9X9cm大小肿块，质硬，压痛明显，局部皮肤升高，右膝关节屈曲活动受限。右下肢肢体端血运、感觉无异常。肌张力正常，肌力正常，肌力V级。

与个案密切的相关检查：

1.：右股骨CT示：右股骨远端病变，考虑原发性骨恶性肿瘤，考虑骨肉瘤可能性大。

2：行病灶穿刺示：可见异型细胞浸润，并见肿瘤性成骨，符合骨肉瘤改变。

3：骨扫描示右股骨远端代谢异常，余全身骨骼代谢影像未见明显异常。于20##-9-13转入我科

4：肝脏；脾；胆囊；胆管；胰超声示：未见明显异常。  5：心电图检查：窦性心动过缓兼不齐U波明显

6：影像诊断（胸部正侧位）：心肺未见异常。PICC管头端位于T5椎体右侧缘

6.最近一次血常规检查：

白细胞（WBC）：19.80 ↑    单位10^9/L   

红细胞（RBC）： 3.88  ↓   单位 10^12/L  

血红蛋白（HGB）；129      单位：g/L     

血小板（PLT）： 77    ↓   单位10^9/L    

7.最近一次急诊肝功检查：

总蛋白（TP）：      69.9     单位g/L    

白蛋白（ALB）：    41.3      单位g/L    

谷丙转氨酶（ALT）： 56 ↓   单位U/L    

谷草转氨酶（AST）：  29      单位U/L   

总胆红素（TBIL）   17.4     单位μmol/L

4）        入院后治疗：

患者已经插了PICC管。于24/9行HD-MTX-CFR方案化疗（MTX12g持续6h、 CF15mg im MTX后12h开始 Q6X12h），于30/9~1/10行大剂量DDP化疗（DDP 90mg d1~d2）,于3/10行E-ADM化疗（ADM 90mg d1）。现为进一步治疗入院。患者精神食欲好，睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。查血常规、生化未见明显异常。肿瘤标志物CA153 35.1U/ml。心电图及胸片大致正常。化疗后肝功ALT66U/l，AST 50U/l.予护肝治疗

。
Identification of patient’s problem

1）   护理诊断：

①    营养失调：低于机体需要量 与化疗药物导致患者恶心呕吐，食欲不振有关。

②    躯体活动障碍：与疼痛，关节功能受限有关。

③    活动无耐力：与长期卧床及化疗有关

④    潜在并发症：有感染的危险，化疗药物不良反应

2）        护理目标：

①      病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物，并保持口腔的清洁防止口腔炎症出现

②      病人恢复自主活动，活动自由。

③      病人耐力逐渐恢复正常。

④      病人未出现静脉炎，若出现，能及时发现并处理。

⑤      病人熟悉化疗药物的不良反应并能及时应对。

3）   护理措施:

①    改善营养状况：鼓励病人增加饮食，经口摄入蛋白质、能量和维生素等丰富的食物。

②    肢体锻炼及安全防护：协助病人进行适当的患肢功能锻炼，帮助病人做扩胸运动，叮嘱患者及家属晚上睡觉拉起床栏，避免坠床的发生。

③    并发症的预防和护理：

静脉炎：选择合理的静脉进行穿刺。化疗药应现配现用，每种化疗药之间用规定的液体冲管，防止静脉栓塞。保护血管，防止药液外渗，一旦外渗，应立即停止静脉滴注，局部用33%硫酸镁湿敷，防止皮下组织坏死。

PICC的维护：应定时换药及冲管，避免局部红肿等不适问题的出现。

口腔溃疡的护理：呕吐后及时漱口，保持口腔清洁，平时注意多饮水，必要时进行药物处理。

有感染的危险：化疗期间，尽量减少外出的时间，增强个人卫生，防止感染。

④    健康指导：嘱患者多饮水，漱口，增强口腔清洁。鼓励病人多吃高蛋白、高热量、高纤维素、低脂清淡的食物，忌吃煎炸、肥腻、辛辣和腌制的食物，如烧烤、辣椒、腌酸菜等，食物勿过热，宜细嚼慢咽，具体可以有瘦肉粥、鱼片粥、面糊、比较清淡少油的鱼汤，小心鱼刺，汤里面可以开始放一些青菜预防便秘，但应切碎煮烂。少食多餐，有便秘时可以喝点酸梅汤、蜜糖水、火龙果。避免暴饮暴食。

⑤    心理护理：及时与家属沟通病情，让患者配合治疗。病人情况有所好转时应及时给予肯定，增强治疗的信心。生活护理上帮助病人保持衣着整洁、发型齐整，让病人拥有一个良好的自我形象，精神也可以显得更好。

4）        护理评价：

①    病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物并接受营养支持治疗，营养状况有所改善，未出现水肿、水电解质失衡、低血糖症状等。

②    病人未出现静脉炎等并发症。

③    病人能自由活动患侧肢体，但是忌用力过猛，仍需时间多加锻炼。

④      病人情绪稳定，精神较好，配合治疗，治疗信心较前有较大增强。

Pharmacology

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusion

通过本次个案护理的学习，对于骨肉瘤的临床表现，治疗原则以及所用的药物有了进一步的了解，同时也对化疗药的配制和化疗药的不良反应有了更深的理解与掌握。对化疗病人平日里的护理工作有了更深入的了解，照顾每个患者的心理变化，做好心理护理是十分重要，为他人提供更多的护理知识能够提高患者对自己的信任，提高生活质量，间接提高化疗效果，所以希望自己以后更多的学习化疗的知识，从而更好的减轻病人痛苦，祝愿那些正值花样年华的同胞们，早日摆脱病魔的折磨，身为医护人员的我们，有使命有责任成为他们生命的捍卫者，病魔的克星。

第二篇：护理个案

护理个案

姓名：陈秀娟 性别：女

出生日期：19xx年06月08日 出生地：瑞安

职业：农民 民族：汉族

婚姻：已婚 联系地址：瑞安市

主诉：反复神志不清伴抽搐15天

现病史：患者15天前（2010-12-03）在无明显诱因的情况下突然摔倒，当时神志不清，呼

之不应，牙关紧咬，口吐白沫，四肢抽搐，无呕吐，无大小便失禁，无呼吸困难，持续15

分钟后，自行缓解，当天发作3次，在当地医院就诊，查脑电图示有异样，查头MRI示：

脑内占位，为进一步治疗，查MRI示：右颞顶枕叶交界区侧脑室三角旁结节，拟以：“右侧

脑室三角区旁占位：胶质瘤？“发病来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体

重无明显增减。

既往史：患者过去体质良好。疾病史：有淋巴瘤病史，否认高血压.糖尿病.糖尿病.心脏病.

肝病史.肾病史。否认肝炎.肺结核病史。预防接种史不详。否认药物.食物过敏史。否认外伤

史。否认手术史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物。

个人史：长期居住瑞安市，否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。

否认毒物及放射性物质接触史。

婚育史：患者于22岁结婚，配偶身体状况：健康。育有：2女，子女的健康状况：体健

家族史：患者家中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹

健康状况：体健。

子女健康状况：体健。 遗传倾向的疾病：无高血压.血液病.哮喘.痛风.糖尿病.癫痫.肥胖.

先天发育异常.精神病。

体格检查：神志清，精神可，双瞳等大，d=3.0mm，光反射存在，面纹称，伸舌中，颈软，

心率齐，双肺呼吸音清，四肢活动自如，肌张力不高，腱反射不亢，病理征（-）T：37℃，

P：75次/分， BP：134/84mmHg， R20次/分。

特殊检查：

2010-11-08我院MRI(867069)示：右颞顶枕叶交界区侧脑室三 角旁结节，

2010-11-09我院视频脑电图（20100610）示：中度异常脑电图，右额顶、颞叶为著痫样放电。

功能性健康形态

1. 健康感知——健康管理型态

无吸烟饮酒等不良习惯，农民，对疾病缺乏了解，能基本配合治疗的进行

2. 营养健康型态

身高：157cm 体重：43kg 胃口一般，摄入食物营养佳，消瘦，双下肢无浮肿

3. 排泄型态

小便：尿量正常 大便：每日一次 无异常改变

4. 休息睡眠型态

每日睡眠时间：5h 出现夜间躁动 睡眠质量欠佳

5. 活动——运动型态

肌力v级， 不能自主行走，平时以卧床为主。

6. 认知感受型态

意识朦胧，视、触、嗅、味觉正常，听力稍有下降，疼痛感觉正常，对健康及疾病

的理解力差

7. 角色——关系型态

不能处理好与周围病友及医护之间的关系，家庭和睦，家人有请陪护进行陪护并经常进行探望，不能完全适应病人角色。

8. 性——生殖型态

第一二性征发育正常，已婚，育有两女，配偶体健，夫妻关系和谐 ，有爱的归属感

9. 应对应激型态

自身无压力，情绪暴躁，内分泌无异常，对自身不适能主动述说，对医院环境能较好适应

10. 价值——信念型态

宗教:佛教，对人生观价值观以及未来的目标不明确，认为人生中最重要既是生存，对自身存在价值不明确

主要护理诊断及护理措施：

11月18日 P1：疼痛：与本身病痛有关

护理措施：1、对疼痛进行评分，评估疼痛的性质等。

2、健侧卧位，有利于缓解疼痛

3、对患者进行心理护理，让患者了解疼痛的原因。

11月18日 P2：焦虑 与将要手术有关

护理措施：1、进行心理护理，缓解患者焦虑情绪。

2、多与患者沟通

11月18日 P3：知识缺乏 与疾病及手术不了解有关

护理措施：1、对患者讲解手术的重要性，让晃着对手术有所了解。

2、对患者讲解疾病知识，让患者增进对自己病情的了解。

11月22日， 予术前宣教，心理护理，备皮，皮洁等术前准备。

11月23日， 由于月经来潮，手术择期进行

12月10日， 患者在全麻下行“皮层检测神经导航引导下右颞顶开颅肿瘤切除术”。术

毕返房， T：37.2℃， P：80次/分， BP：130/80mmHg， R21次/分。

神志清楚，双瞳孔等大，d：3mm，光反应灵敏，手脚遵嘱活动，言语对

答流利.医嘱予Ⅰ级护理，禁食，予补液，止血等对症措施。

12月10日 P1：脑组织灌注异常 与手术后水肿有关

护理措施：1、3L/min给氧，保持呼吸道通畅。

2、术后采取去枕平卧位，头可以偏向一侧，有利于呼吸

3、手术六小时后床头抬高15-30°，利于血液循环，减轻疼痛。

4、注意观察患者生命体征的变化。

5、遵医嘱用脱水剂：甘露醇

12月10日 P2：疼痛 与手术后创口有关。

护理措施：1抬高床头，有利于降低颅内压，减轻水肿，疼痛

2、观察患者疼痛的性质、诱因等，及时做出对症治疗。

3、避免吹风，减少引起疼痛的可能性。做好心理护理，告知患者疼痛的

可能原因，缓解患者焦虑情绪。

12月10日 P3：排尿形态的改变 与导尿有关

护理措施：1、遵循无菌操作，做好会阴护理

2、记录尿量

3、尽早夹管，恢复自解。

4、小便不能自行排出的可热敷腹部，促进排出

5、锻炼膀胱功能，利于尽早自主排尿。

12月13日 P4:舒适的改变 与手术部位、创口引起的不适有关

护理措施：1、嘱患者采取健侧卧位，避免压迫创口，引起不适。

2、遵医嘱适量的止痛药、镇痛药等，帮助患者更好的睡眠。

12月13日 P5：潜在并发症（出血、感染、癫痫）

护理措施：1、密切观察患者生命体征，瞳孔变化，体温，血压等。

2、做好无菌操作，避免增加感染的几率

3、遵医嘱用抗感染、止血药物。

健康指导： 胶质瘤患者宜吃：

(1)宜进抗脑瘤的食物，如小麦、薏米、荸荠、海蜇、芦笋、炸壁虎、炸全蝎、炸蜈蚣、炸蚕蛹、鲎、海带。

(2)宜吃具有保护颅内血管作用的食物：芹菜、荠菜、菊花脑、茭白、向日葵籽、海带、海蜇、牡蛎、文蛤。

(3)宜吃具有防治颅内高压作用的食物：玉米须、赤豆、核桃仁、紫菜、鲤鱼、鸭肉、石莼、海带、蟹、蛤蜊。

(4)宜吃具有保护视力的食物：菊花、马兰头、荠菜、羊肝、猪肝、鳗鲡。

(5)宜吃具有防护化疗、效疗副作用的食物：香菇、银耳、黑木耳、黄花菜、核桃、芝麻、向日葵籽、猕猴桃、羊血、猪血、鹅血、鸡血、莲子、绿豆、薏米、鲫鱼、青豆、鲟、鲨鱼、梅、杏仁、佛手。

胶质瘤患者饮食禁忌：

(1)忌咖啡、可可等兴奋性饮料。

(2)忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、韭菜、花椒、辣椒、桂皮等。

(3)忌发霉、烧焦食物，如霉花生、霉黄豆、烧焦鱼肉。

(4)忌油腻、腌腊鱼肉、油煎、烟熏食品。

(5)忌过咸食品。

(6)忌烟、酒。

脑瘤的病人，从心理上、生理上都受到很大程度上的打击，无论是性格改变、能力改变、角色转换等都使她难以接受，此时她需要家庭的支持和鼓励。良好的家庭支持对疾病的康复起到至关重要作用。

一、心理护理：多数病人在正常生活、工作中突然受伤或者由于疾病所致偏瘫等，这类病人的心理变化常表现为抑郁、愤怒、内疚，悔恨造成的本人及家庭悲剧。病人由于失去了独立

生活的能力，对个人生活、婚姻、工作、前途等会有许多顾虑。因此家属要对她进行关心、安慰和鼓励，使其正确对待疾病、正确对待未来的生活和工作，对前途树立信心，发挥其主观能动性，以坚强的毅力配合各项康复治疗护理工作。

二、肢体功能锻炼：出现偏瘫、卧床期间，家属协助作肢体被动功能锻炼。病情康复后鼓励作主动活动，如作站立练习。开始在有依靠下站立，如背靠墙、扶拐杖等，同时指导坐站练习、登台阶练习以改善下肢肌力。随着病情改善，从开始无依靠站立，逐渐过渡到步行。患侧上肢主要做各关节的主动练习，加强掌指关节活动与拇指的对指练习，以促进手功能顺利康复。

三、生活自理能力训练：肢体乏力的病人，盼望获得独立生活。家属引导病人练习各种捏握方法，进而学习使用梳子、刷子，练习自己洗脸、洗澡、用手摄取食物等，使病人获得归属和感情上满足、以及生活自理的满足感。

四、语言康复训练：首先要给患者足够的自信心，要有耐性，从简单的单音、双音到句子，每进步一点都要及时给予表扬和鼓励。多在她身边回忆往事，多谈一谈开心事情，要象大人哄小孩子一样对待她们，要有爱心并有尊重的意愿，使她们愉快地生活好每一天。

制作人：胡智铧 2011-02-07