20xx年护理质量控制方案

为了保证护理质量与患者安全管理，实现二甲医院管理的要求，护理安全目标管理贯穿于护理工作的始终，围绕质量与安全管理，制定护理质量持续改进方案:

一、护理质量的质控原则：实行院长领导下的护理部－科护士长—病区护士长三级质量管理体系，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，实行QCC小组活动的开展。

二、护理质量管理实施措施

1. 采取护理质量与安全责任负责制、护理部与各护士长签订目标管理责任书。护士长为各护理单元护理质量责任人，具体落实执行护理常规、部署的各项护理制度和措施。

2. 护理部确定每月护理质量考核重点（护士长月考核、院内感染、基础护理、优质护理、特一级护理、抢救药械、护理文书、护理操作技术、“病人安全目标”等），由各质控组对全院所有护理单元进行考核检查，检查结果每月在护士长例会进行公布，并与护士长职务津贴挂钩，注重重点问题的整改效果追踪。

3. 每天护士长值班夜查房，除制定常规查房标准外，根据临床实践存在的问题、制定重点查房内容，护理部每月定期不定期进行夜查房，结合护士长查房，将检查结果在医院内网上公示，并与护士长目标考核挂钩。

4. 护理部在国家法定节日放假前安排节假日护理安全检查，保证护理节假日护理质量安全。

5. 特殊护理单元（门诊部、产房、手术室、急诊科、消毒供应室、血液净化中心、重症监护室、）制定检查标准进行检查。

6.急救药品（物品）、麻醉药品管理；护士长定期检查，并在检查本上签名及督察日期。

7. 对护士长每月月末进行本月护士长岗位绩效月考核评价，其效果判入护士长质量评分。

8. 护理部每月组织患者护理满意度调查1次，统计分析并将检查

结果公示在内网上，未达标科室护理部将及时督导整改，其结果列入护士长质量管理评分。

9. 督察出院患者随访工作，未达标的科室将反馈给个科室护士长，护理部将及时督导整改，其结果（护理相关）列入护士长质量管理评分。

10. 各级质控组于本月29日之前将检查结果上报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，同时打出护士长考核分。

11. 护理部每月组织召开1次护理质量与安全工作控制与管理总结会议，对全院护理质量及差错缺点进行分析、讨论，持续进行护理质量改进。

12. 落实专科护理质量小组（静脉治疗小组、疑难静脉穿刺小组及PICC小组、造口伤小组、糖尿病小组）的职责，规范护理会诊工作。

13. 建立各类安全不良事件上报，规范不良事件上报制度及流程，隐瞒不报者按医疗相关管理制度惩处，积极上报避免医疗护理安全（不良）事件者给予奖励。

三、护理质量管理的质控重点

1．门诊部：规范就诊流程、护士仪表、服务态度、制度执行、抢救、治疗工作、观察室护理、各类急救物品、药品管理、护理文书、120出诊情况、120接诊病人与病房交接记录、科室各项活动完成情况。加强急诊科、儿科、放射科、五官科、门诊换药室的规范管理。

2．临床科室：督查护理核心制度、各级各类人员岗位职责、护理技术操作常规、疾病护理常规的执行，病房管理、科室各项活动记录及护士长工作手册，基础护理，特、一级护理病人，昏迷瘫痪病人，急救物品，药品使用和管理，无菌物品的管理，护理文书的书写，常规器械消毒灭菌，一人一针一管使用，一次用品处理和记录，整体护理，护理计划，护理措施落实率，健康教育覆盖率，重点护理环节的管理，手术病人、转科病人交接记录，病人身份识别使用两种以上方式，并督查腕带识别落实情况，应急预案的培训、落实，护士行为规范，实习、进修、轮转生的管理。

3．手术室：服务态度、基础及专科护理、管理工作、教学工作、职责分工、无菌物品、急救药品、器材管理、护士着装。加强手术病人安

全管理。

4．消毒供应中心：工作制度、消毒灭菌监测的管理、各室操作流程、服务态度、护士着装。

5．产房：服务态度、急救药品器材管理、产程观察、无菌技术操作及消毒隔离、母乳喂养指导、婴儿洗澡间管理。

6.血透室：布局，消毒隔离，透析液配置质量控制，血液透析机、水管路、储水罐、反渗机、各种滤罐的定期清洗和消毒与监测。

7.胃镜室：布局，消毒隔离，急救药品、物品，工作流程。

四、护理质控考评分

(一)考核形式：每月一次（护理部质控考核），查房（护士长夜查房、护理部随机查房），结合平时督查。

(二)护理质量评分考核分值：总分300分。

1.病区：

（1）护理管理（考核项目：护士长月考核标准，含护士长查房）：50分

（2）基本护理质量：病区管理、特一级护理、基础护理、急救药械管理、院内感染及常用物品消毒管理、优质护理、护理文书书写、护理操作技术、实习学生带教管理。合计150分。

（3）病人安全目标：50分。

（4）护理纠纷投诉管理：50分

2. 特殊护理单元（不进入质量考评排名）：

（1）护理管理（考核项目：护士长月考核标准、特殊护理单元考核项目）：各占25分。

（2）其他考核项目得分参照普通病房执行，特殊科室不能考核的项目以满分计算，以病房考核加特殊护理考核分计算平均分。

3. 增减分项目（二类指标）：护理安全及质量指标分值。

（1）说明：该增减分项目在护理质量评分300分基础上，根据护理安全指标和护理质量指标落实情况进行分数增减。

（2具体指标：

1护理安全指标：

发生错误输血，扣5分/例

发生口服类给药错误，扣2分/例。

发生注射类给药错误，扣4分/例。

发生各类治疗错误，扣2分/例。

患者发生压疮（非难免），扣5分/例（高危非难免压疮或出科是未发生压疮加0.5分/例）。

患者发生跌倒数/坠床，扣3分/例。

患者发生意外伤害，扣1分/例。

患者发生非计划拔管，扣2分/例。

患者发生自杀/走失，扣2分/例。

患者发生烫伤，扣3分/例。

患者发生误吸，扣3分/例。

第二篇：20xx肾病一一季度护理质控

肾病一科20xx年第一季度护理质控分析

根据20xx年护理部质控计划整体进度安排，结合本病区护理质量检查重点，按照PDCA管理要求，本月护理部及护士长主要检查内容是责任制整体护理。科室对存在问题不断整改，对整体护理结果追踪检查，1-3月份整体护理持续改进有效，基本达到目标值，一级指标、二级指标明显改善。分级护理、病房管理、急救物品药品及病人满意度调查合格率已达标。

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一、 20xx年第一季度责任制整体护理完成情况

二、一季度责任制整体护理二级指标完成情况

第一季度责任制护理二级指标改善：质控小组针对存在问题及时督导，不断改进，二级指标不断改进，一月份未达标，二、三月份达到目标值，持续改进有效。

三、第一季度存在问题分析:

如上图所示，专科护理方面存在问题主要有：风险措施、并发症及护理措施与病情不符；病情变化用药后未及时记录；记录单记录不全面；输血记录漏项；管道清洁不彻底；护理措施落实不到位。病情掌握方面主要有：对患者症状体征、阳性指标、主要护理风险及并发症、风险防范掌握不全面；不知道患者所用药物作用及副作用。健康教育主要存在问题有：疾病知识宣教、用药指导、饮食指导、健康教育落实不到位，患者不知道主要风险及防范措施；评估单不全，出院宣教不到位。

输血专项检查存在问题分析改进：

四、原因分析：

1、一月份正值冬季病人多，病情重，加床多，护理人员明显不足，科室内扁平化责任制护理不到位。对病人病情掌握不到位，不能全面掌握患者症状体征，对患者用药指导不全面，进一步影响护士对患者病情观察及护理。 2、护士与患者沟通交流少，健康教育宣教不到位。N1护士肾病专科知识急需提高，N2N3护士对分管病人整体护理基本到位。但只能完成基本护理工作，工作不能细化，不熟悉病人阳性体征，不能正确掌握患者的治疗，因此不能采取针对性护理措施。。

3、科室质控小组监督不力，虽然每周都进行护理工作检查，但未能及时督导护士整改，未及时评价整改效果，不能连续追踪达到督导提高护理质量效果。 五、改进措施

1.护士长合理调配护理人员，充分发挥高年资护士传帮带作用，N1N3优化组合，在N3护士帮助下共同完成每日护理工作，达到最优化组合。

2.鼓励年轻护士业余时间自学业务知识，尽快掌握专业知识，为患者提供优质

护理。护士长随时提问业务知识，考核N1N2护士专业知识掌握情况，定期考核理论知识及护理操作。在护士长带领下，年轻护士很快适应工作岗位。

3.质控小组及时督查责任护士，多督促多指导。考核护士相关疾病的治疗措施、护理，尤其是整体护理知识；询问患者有关疾病知识、药物、饮食掌握情况来检查责任护士健康教育是否到位，以查促改，提高患者满意度。

4.做好输血督查，提高输血各个环节的合格率。一季度输血合格率逐步提高，

六、效果评价：

一季度经过质控小组对我科护理质量检查追踪，急救设备、药品、物品性能良好，处于备用状态；分级护理、患者查对执行率、消毒隔离已达标。责任制整体护理基本达标，1-3月份责任制护理二级指标有很大提高，但健康教育、专科护理及病情掌握仍未达标，但呈逐月上升趋势，因此健康教育、专科护理、病情观察仍是我科护理提高重点，需要持续改进，进入2014.4月份追踪重点。