中 山 市 小 榄 人 民 医 院

入 院 记 录（一）

科别：内一 床号：11 住院号：305893 姓名：陈荣枝 出生地：广东中山

性别： 男 民 族：汉

年龄：61岁 入院日期：20xx年9月15日18：30 婚姻状况：已婚 记录日期：20xx年9月15日19：30 职业： 无 病史陈述者：患者本人

主 诉：上腹部疼痛1小时.

现病史：患患者于1小时前无明显出现上腹部疼痛，以剑突下明显，呈持续性绞痛，

阵发性加重，无向他处射，伴恶心，无呕吐，全身大汗，无心悸、呼吸困难，无发热，即由家人送来我院，门诊经检查收入我科进一步诊治。本次起病以来，患者精神较差，食欲、睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往有青光眼病史。自诉有高血压病、胃炎病史数年，4天前在我院住院

治疗，诊断为1、冠心病；2、胃炎；3、高血压病；4、酒精性肝损害，经治疗病情好转。不规则诊治，血压控制情况不详。否认“糖尿病”病史，否认“肺结核”等传染病史，否认“肾病”等病史。无外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大，无疫区、疫水接触史。抽烟，约1包/天，无饮酒嗜好。 婚育史：已婚已育，家人均体健。

家族史：否认家族中有遗传病、传染病、精神病等病史。

体 格 检 查

体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压170/100mmHg。 神志清楚，急性面容，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染，未见出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，大汗淋漓。头部无畸形，眼睑结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无发绀，伸舌居中。咽充血，双侧扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤正常，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心前区

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中 山 市 小 榄 人 民 医 院 入 院 记 录（二）姓名： 陈荣枝 性别： 男 科别： 内一 床号： 11 年龄： 岁 61 住院号： 305893 无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线上，无震颤及摩擦感，无抬举性搏动， 心界左大，心率 80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹隆起，腹 肌稍硬，剑突下压痛明显，轻反跳痛，Murphy’s 征（+） ，肠鸣音减弱。 ，双肾区无 叩击痛，肠鸣音 4 次/分。肛门及外生殖器未检。脊柱及四肢无畸形。双下肢无浮 肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 ：窦性心律，T 波低平。 辅 助 检 查 ：心电图（2007-9-15 我院） 。最后诊断： 最后诊断：初步诊断： 初步诊断： 1） 、腹痛查因：急性胆囊炎？急性 胰腺炎？急性心肌梗塞？ 2） 、高血压病， 3） 、冠心病， 4） 、酒精性肝损害。林锡民第2页

第二篇：普外完整病历

住 院 病 历

姓名：张安 单位及职务：工人

性别：男 现 住 址：天心区

年龄：40岁 入 院 日期：20xx年3月19日 婚姻：已婚 采 集 日期：20xx年3月19日 民族：汉 病史陈述者：患者本人

籍贯：长沙 可靠 程 度：可靠

主 诉：反复上腹痛1年余，再发3天。

现病史：患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎 胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊， B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症”收住院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药物、食物过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。

循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。

消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。

泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。 造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。

神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。

骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。吸烟20年，半包/日，已戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。

家族史：否认相关家族遗传病史。

家族史：否认家族遗传病，父母体健。

体 格 检 查

T：36.9℃ P：76次／分 R：20次／分 Bp：154／95mmHg 一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，

无贫血貌，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣。

淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。

头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球无突出，睑结膜红润，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。

鼻：无畸形，无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦区无压痛。

口腔：无异常气味。唇色红润，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体不大，伸舌居中，构音正常。

颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。

胸部

胸廓：无畸形及压痛。

肺脏：

视诊：双肺呼吸运动对称。

触诊：触觉语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊呈清音，肺肝界右锁骨中线第五肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。MCL=7.5cm

听诊：心率76次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

周围血管征：无毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音。

腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸正常存在，未见胃肠型及蠕动波，腹壁

浅静脉无曲张。

触诊：详见专科记录。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-），肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间。

听诊：肠鸣音4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音。

肛门：无痔及肛裂，指诊未触及肿物，指套无血迹。1

外生殖器：未见异常.

脊柱：正常生理弯曲存在，活动度正常。

四肢：无畸形及压痛，肌力、肌张力及活动度正常，双下肢无凹陷性水肿。

神经系统：十二对颅神经反射正常引出，肱二三头肌反射、膝反射正常引出，Babinski征（-）。

辅 助 检 查

B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。

血常规：WBC:12.2G/L

病 历 摘 要

患者张安，男性，40岁。患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，

呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无黄疸/白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎 胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，/给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊， B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症”收住院。入院体查：生命征平稳。全身皮肤粘膜略黄染，巩膜略黄染，心肺无明显异常。腹部外形膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，腹软，肝、脾肋下未触及，左上、中腹及右上腹压痛（+），无反跳痛、肌紧张，未扪及包块， Murphy's征（+）；叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩击痛（+）；肾区无叩痛，肠鸣音正常。实验室检查：B超示：胆囊结石，

胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。 初步诊断：

急性胆源性胰腺炎

胆石症

胆囊炎

脂肪肝

医师签名：