外科病历

2015-4-6 15：00 齐志高，男，22岁，因发现右侧腹股沟可复性肿物6个月，于今日经门诊以“右腹股沟斜疝”收入我疗区住院治疗。 病例特点：患者入院6个月前发现右侧腹股沟区有一肿物，站立时出现，平卧后可消失，至今未予任何诊治。近日肿物出现频繁，右侧肿物出现变大，伴局部疼痛，经保守治疗无效，欲求手术治疗而来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。 现症：时有右侧腹股沟区肿物，活动、咳嗽时出现，平卧后消失，饮食及二便正常，睡眠正常。 既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。 T 36.2℃ P 76次/分 R18次/分 Bp 120/80mmHg 意识清醒，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率：76次/分，律整，心音纯，心尖部未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧腹股沟区可触及一大小为5.0×5.0cm肿物，质柔软，压痛（－），可还纳入腹腔，压迫内环后，站立时增加腹压肿物不再出现，解除压迫后，肿物再次出现，外环口增大。脊柱呈生理弯曲，四肢活动正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔薄白，脉沉细。

姓名 齐志高 性别 男 年龄22岁 职业 其他 入院日期 20xx年 04 月 06 日 共 住 院 9 天 出院日期 20xx年 04 月 15 日 出院原因：病情痊愈。 入院诊断：中医临床诊断：狐疝，肾气亏虚；西医临床诊断：右腹股沟斜疝； 出院诊断：中医临床诊断：狐疝，肾气亏虚；西医临床诊断：右腹股沟斜疝； （入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等） 患者因发现右侧腹股沟可复性肿物6个月入院，患者入院6个月前发现右侧腹股沟区有一肿物，站立时出现，平卧后可消失，至今未予任何诊治。近日肿物出现频繁，右侧肿物出现变大，伴局部疼痛，经保守治疗无效，欲求手术治疗而来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。入院时症见：时有右侧腹股沟区肿物，活动、咳嗽时出现，平卧后消失，饮食及二便正常，睡眠正常。入院查体：右侧腹股沟区可触及一大小为5.0×5.0cm肿物，质柔软，压痛（－），可还纳入腹腔，压迫内环后，站立时增加腹压肿物不再出现，解除压迫后，肿物再次出现，外环口增大。 住院后，患者理化检查无明显异常，于20xx年04月08日在硬膜外麻下行右腹股沟斜疝修补术，术后给予抗炎对症治疗，今日切口拆线，切口甲级愈合，术后恢复良好，患者病情已痊愈，经请示上级医师同意，准予今日出院。

出院注意事项：1.避风寒、调饮食、注意休息。 2.病情有变化随诊。 主治医师（签字）魏明 住院医师（签字）阎应禄

病程记录 2015-3-25 16：20 患者马生，男，73岁，因腹胀痛、排便停止6天，加重2天入院。 病例特点：患者于6天前，因进食较多后，出现腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，疼痛发作时腹部有包块出现，伴恶心呕吐，吐物为胃内容物及黄色苦水，吐后腹痛无明显减轻，少量排气，未排便，未经治疗，近2天病情逐渐加重，现来我科住院治疗，门

诊以“粘连不全性肠梗阻”收入院。 现症：腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，疼痛发作时腹部有包块出现，伴有恶心，呕吐，排气、排便停止，不发热，排尿正常。既往有阑尾切除术后50年；胃穿孔胃大部切除术后4年；胆囊结石术后4个月；否认冠心病、高血压病、糖尿病、肝炎、结核病史。 T：37.0℃ P：100次/分 R：18次/分 BP：155/60mmg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。痛苦病容。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。咽部不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部轻度膨隆，上腹右侧见2处长13.0cm及右下腹部见一长7cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，右下触及肠道粪块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音亢进。脊柱、四肢无畸形，活动自如。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉弦。 腹平片：左中腹部可见肠腔积气，未见明显液平。 拟诊讨论： 辨病辨证依据：患者起病较急，主要表现为腹部胀痛，伴恶心呕吐，吐物为胃内容物及黄色苦水，吐后腹痛无明显减轻，发病前曾有进食较多的诱因，可诊为“关格”，症以腹部胀满，伴有呕吐，另有进食较多的诱因，故属饮食不节。患者既往有阑尾切除术后50年；胃大部切除术后4年；胆囊结石术后4个月，素体亏虚，饮食物停滞于肠，不通则痛，故腹部胀痛；肝气不舒，横逆犯胃，胃气上逆，故恶心呕吐，综观舌、脉、症，主病在肠，与肝、脾关系密切，属饮食不节之关格。

中医鉴别诊断： 1、胆胀：胆胀表现为腹痛、厌油腻、纳差等非特异性的消化道症状，少数病人可出现黄疸。发作时疼痛部位常位于上腹部或右上腹部，可放射至右肩胛区、背部及右肩部等，于右上腹胆囊区有压痛，其发作多与劳累或进油腻食物有关。与肠梗阻可鉴别。 2、锁肛痔：病人多有大便习惯改变，排便次数增加、粪便中带有血、脓或粘液便，大便变细。腹痛多为持续性疼痛，腹部可触及肿块，肿块大多坚硬，呈结节状，腹部彩超、腹部MRI及结肠镜检可明确诊断。与肠梗阻可鉴别。 西医诊断依据：患者起病较急，腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，疼痛发作时腹部有包块出现，伴恶心呕吐，吐物为胃内容物及黄色苦水，吐后腹痛无明显减轻，少量排气，未排便，查：腹部轻度膨隆，上腹右侧见2处长13.0cm及右下腹部见一长7cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，右下触及肠道粪块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音亢进。患者既往有阑尾切除术后50年；胃大部切除术后4年；胆囊结石术后4个月，符合“粘连不全性肠梗阻”病的表现。

西医鉴别诊断： 1、胆囊炎、胆石症：胆囊炎表现为腹痛、厌油腻、不思饮食等非特异性的消化道症状，少数病人可出现黄疸。发作时于右上腹胆囊区有压痛，其发作多与劳累或进油腻食物有关。 可结合彩超、肝功能及肝炎标志物进行鉴别。胆石症的最常见的临床表现是胆绞痛，常突然于夜间发作，迅速发展为剧痛，部位常位于上腹和（或）右上腹，可放射至右肩胛区、背部及右肩部等，多由胆囊管梗阻而引起。多数可结合口服法胆囊造影进行鉴别。与肠梗阻可鉴别。 2、左半结肠癌：病人多有大便习惯改变，排便次数增加、粪便中带有血、脓或粘液便。腹痛多为持续性疼痛，腹部可触及肿块，肿块大多坚硬，呈结节状，腹部彩超、腹部MRI及结肠镜检可明确诊断。二者可鉴别。

初步诊断：中医诊断：关格 饮食不节

西医诊断：粘连不全性肠梗阻 诊疗计划： 1、一级护理。 2、禁食水。 3、提检：血、尿常规；出、凝血时间、血型；肝、肾功、血糖、离子；心电图。 4、禁食、补液、对症治疗。予5%葡萄糖1000ml+10%葡萄糖500ml+0.9%氯化钠500ml+20%脂肪乳250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点。0.9％氯化钠100 ml＋氨曲南2.0g，日1次，静点。肥皂水灌肠2次。 5、严密观察病情变化，必要时手术治疗。

魏 明 2015-3-26 8：30 佟志刚主治医师查房 佟志刚主治医师听取病情汇报，查看病人后指示： 1、根据患者有手术病史、症状、体征及腹部平片检查，同意目前临床诊断：粘连不全性肠梗阻。 2、肠梗阻是指肠腔内容物不能正常顺利通过肠道，而引起的一系列局部和全身病理改变。主要表现为痛、呕、胀、闭四大症。全身可有脱水的表现，严重者可出现休克。 3、本病应与左半结肠癌、绞窄性肠梗阻相鉴别。左半结肠癌：病人多有大便习惯改变，排便次数增加、粪便中带有血、脓或粘液便。腹痛多为持续性疼痛，腹部可触及肿块，肿块大多坚硬，呈结节状，腹部彩超、腹部MRI及结肠镜检可明确诊断。二者可鉴别。绞窄性肠梗阻：病人多有腹部手术史，腹痛发作急聚，持续性剧烈疼痛，排气排便停止，腹痛不缓解，肠鸣音亢进，呕吐出现早而频繁，有腹膜刺激征，体温上升、脉快，腹胀不对称。二者可鉴别。 4、暂予保守治疗，抗感染、营养支持、灌肠等综合治疗。严密观察病情变化，如有腹痛不缓解，并逐渐加重，则应考虑手术治疗。 执行上级医师指示。

魏 明 佟志刚 2015-3-26 8：40 患者病情较稳定，轻度腹胀、腹痛，无恶心呕吐，少量排气，排便。查：腹部平坦，未见肠型及蠕动波。全腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音较活跃。 理化检查回报：血常规：WBC：9.88×109/L，St：73.81%。尿常规、肝、肾功、血糖基本正常。血离子：3.3mmol/L；血钙：2.03mmol/L。 病人不同意查胸透、心电图。病人中性粒细胞升高、血离子、钙离子稍低，考虑与其肠梗阻有关，予每日补钾3.0g。 明确西医临床诊断：粘连不全性肠梗阻。 西医诊断依据：1. 腹胀痛、排便停止6天，加重2天。既往有阑尾切除术后50年；胃大部切除术后4年；胆囊结石术后4个月。 2. 查体：腹部轻度膨隆，上腹右侧见2处长13.0cm及右下腹部见一长 7cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，右下触及肠道粪块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音亢进。 3. 腹平片：左中腹部可见肠腔积气，未见明显液平。 治则治法：西医以禁食、补液、对症治疗为主；中医以健脾理气通腑中药汤剂治疗为主。 处置：营养支持、对症。予5%葡萄糖1000ml+10%葡萄糖500ml+0.9%氯化钠500ml+20%脂肪乳250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点。0.9％氯化钠100 ml＋氨曲南2.0g，日1次，静点。严密观察病情变化，必要时手术治疗。

魏 明 2015-3-27 8：30 韩万峰主任医师查房 韩万峰主任医师听取病情汇报、查看患者后指示： 1、根据患者有手术病史、症状、体征及腹部平片检查，同意目前临床诊断：粘连不全性肠梗阻。 2、肠梗阻的治疗原则是：矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。一般应以保守治疗为主，如保守治疗未能使梗阻缓解，腹胀痛逐渐加重，为防止出现肠壁因血液循环障碍而出现肠坏死，应考虑手术治疗，手术治疗的原则是在最短时间内，以最简单有效的方法解除梗阻，恢复肠腔通畅。 3、肠梗阻最主要是区别单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻。单纯性肠梗阻患者全身多无明显改变。绞窄性肠梗阻或梗阻晚期患者可出现眼窝下陷，皮肤弹性消失，尿少或无尿等缺水征，脉搏细速，血压下降，面色苍白，四肢发凉等中毒和休克征象，密切注意患者病情变化。绞窄性肠梗阻多应手术治疗。 4、目前患者一般状态较好，经前期治疗，已排气、排便，腹痛明显减轻，可继续给予综合保守治疗，亦可予中药汤剂口服治疗。 执行上级医师指示。 魏 明 韩万峰 2015-3-28 8：40 病人排气，排便较多，腹痛腹胀缓解。查：体温36.2?C，全腹软，压痛不明显，肠鸣音正常。 今日停补液，进半流食。继续消炎治疗。二级护理。

魏 明 2015-3-31 11：30 患者病情稳定，感觉较好，排气，少量排便，无腹胀痛。查：腹部平坦，全腹软，无压痛，肠鸣音正常。 今日检查胃镜见：慢性食管炎（重度）；吻合口粘膜隆起性病变（Ca可能性大）。 今日予0.9氯化钠250ml+泮托拉唑40mg，日1次，静点，治疗食管及胃炎。

魏 明 2015-4-1 8：30 佟志刚主治医师查房 病人予保守治疗，抗感染、营养支持、灌肠等综合治疗，现已排气、排便，腹胀痛缓解。检查胃镜见：慢性食管炎（重度）；吻合口粘膜隆起性病变（Ca可能性大）。 佟志刚主治医师查房指示：病人食管及胃部炎症较重，且有癌变可能，待病理结果回报后，再议下一步治疗方案。同意予0.9氯化钠250ml+泮托拉唑40mg，日1次，静点，治疗食管及胃炎。 执行上级医师指示。

魏 明 佟志刚 2015-4-4 8：30 韩万峰主任医师查房 韩万峰主任医师查房指示： 1、病人胃镜取胃肠吻合口组织病理检查结果回报：印戒细胞癌。 2、向病人家属说明病情，并进一步追问病史，家属坦言，4年前胃大部切除术即为胃癌，但胃癌分型不详。目前考虑病人为胃癌复发，应采取手术治疗，但病人目前体质衰弱，难以承受手术治疗。家属暂不同意手术治疗。 3、予营养、支持治疗，待体质稍有改善后，再议手术治疗。可间断输血、输人血白蛋白。 执行上级医师指示。

魏 明 韩万峰 2015-4-4 8：40 补充西医临床诊断：胃印戒细胞癌 西医诊断依据：1、胃癌术后4年；腹胀痛、排便停止6天，加重2天。 2、腹部轻度膨隆，上腹右侧见长13.0cm陈旧性手术瘢痕，上腹部轻度压痛，右下触及肠道粪块，腹部叩诊鼓音。 3、胃镜取胃肠吻合口组织病理检查结果回报：印戒细胞癌。 治则治法：以西医营养、支持、手术治疗为主。 处置：予0.9％氯化钠100 ml＋氨曲南2.0g，日1次，静点；0.9氯化钠250ml+泮托拉唑40mg，日1次，静点，治疗食管及胃炎。

魏 明 2015-4-6 8：30 病人病情稳定，饮食量稍有增加，进食后无腹胀痛，排便正常，不发热。 今日予5%葡萄糖500ml+20%脂肪乳250ml+18种氨基酸250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点。 魏 明 2011-4-8 10 ：00 佟志刚主治医师查房 病人胃癌复发，应采取手术治疗，但病人家属暂不同意手术治疗，要求出院，佟志刚主治医师同意病人出院。嘱患者嘱患者调节饮食，加强营养，注意休息，继续治疗。

魏 明 佟志刚 2015-4-8 10：10 病人经禁食、补液、消炎、肥皂水灌肠治疗，予5%葡萄糖1000ml+10%葡萄糖500ml+0.9%氯化钠500ml+20%脂肪乳250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点；0.9％氯化钠100 ml

第二篇：外科完整病历范文(完整)

外科完整病历范文

性别：女      住址：广州市新港东路

年龄：43岁  入院日期2009-5-25

婚否：已     病史采集日期2009-5-26

籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25

民族：汉族      病情叙述者本人

　　主诉　左侧乳房肿块5月。

　　现病史

患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

　　过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

　　呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

　　循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

　　消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

　　 外伤及手术史：无。

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：

154～550，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。

28～30

　　家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

　　体格检验

　　一般状况 体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高16.2cm

，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

　　头部

　　头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。

　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

　　耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

　　口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部

　　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　 　 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

　　 　 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

　　 　 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

　　心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　 　 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

　　 　 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右(cm)肋间左(cm)

1.0Ⅰ2

1.0.Ⅱ3.5

1.5Ⅳ6

Ⅴ8

　　听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音，

　　腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　 触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

　　 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

　　外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节　，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。

　　神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

　　外科情况

　　视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

　　触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

　　检验及其检查

　　血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

　　尿常规：正常。

　　粪常规：正常。

　　X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，

　　B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。

　　EKG：大致正常。

　　小结

　　患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。

最后诊断（2009-5-26）初步诊断

1.乳癌（T2N1M0）左1.左乳癌（T2N1M0）左

2.龋病2.龋病

3.足癣，双侧3.足癣，双侧

　　病程记录

　　2009-5-26女性，58岁，已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查：一般情况可，心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查：

　　1.血常规+出血、血凝时间，尿常规；

　　2.肝、肾功能及电解质

王**/罗**

　　2009-5-27　入院第2天。许主治医师巡诊病房，分析如下。

　　根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大5月余；③肿块直径5×4×4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连；④左乳头抬高，体积略大于右侧；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。因此，初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。

　　1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。

　　2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有

血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。

　　3.乳腺囊性增生病 多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。

　　4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。

　　5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。

　　综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。

　　刘医师最后指出：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。

2009-5-28心电图报告：正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术，有关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。

王**/罗**

　　2009-5-29

入院第4天。今晨陈主任查房指出：该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变，则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大，可行游离植皮。乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果，应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存率上无明显差异。我院近20年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属Ⅱ期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗，还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌，可选择适当病例作乳癌姑息性切除，并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌，一般不行手术，可根据情况，采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen，特别对绝经期后复发病例疗效较好，如能将切下的标本检测雌激素受体（ER）阳性者，治疗效果好。

王**/罗**

　　2009-5-29　术前小结

　　张XX，女，53岁，已婚，退休工人。

　　术前诊断乳癌（T2N1M0），左

　　诊断依据　①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大；③左外上象限可触及5×4×4cm肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变；④左乳头抬高；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。

　　拟行手术　左乳癌根治术

　　拟行麻醉　高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。

　　术前准备　①各项辅助检查报告，均属正常；②术前讨论会（已进行）；③家属同意手术（已签字）；④术前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血800ml；⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入；⑥术中冷冻切片（已与病理科联系）。

　　手术讨论　①仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展；②切口：梭形切口；③先摘除肿块，如冷冻切片检查发现为恶性病变，即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。⑤术中注意：腋窝部解剖要仔细，淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干，胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜；皮肤缝合时，避免张力过大，必要时，可行游离植皮；腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引；切口加压包扎。

王**/罗**

　　手术记录

　　手术日期：2009-5-30　　　　　开始9:00　　　 结束11:45

　　术前诊断：乳癌（T2N1M0），左

　　术后诊断：乳癌（T2N1M0），左

　　手术名称：左乳癌根治术

　　手术人员：许XX　　王XX　　罗XX

　　麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉

　　麻醉者：汤XX

　　手术经过：仰卧位，左肩部垫高约15cm，左上肢外展约90°，距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处，先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长约6cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报告：左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣，向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断，残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处，离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘，剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支，0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经无损伤，无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力，用0号丝线间断缝合切口，4号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。

　　手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血400ml，手术共历时21/2小时，11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。

2009-5-30　　12:00　术后病程记录

　　今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿块边缘约5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，无血管神经损伤，间断缝合，切口无张力，加压包扎，于11:45安返病房。

　　手术估计失血约400ml ,输血400ml，输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。

　　术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入，每天1次，共3次，切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。

　　术后注意：①切口内出血；②肺部栓塞；③肺部感染；④血压变化；⑤Y型管是否通畅；⑥皮瓣下有无积血、积液；⑦皮缘有无坏死；⑧左上肢有无水肿，功能是否正常。

王**/罗**

　　2009-7-3　术后第3天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出，今予拔除。查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。今病理报告已回：左乳腺硬癌，有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。

　　王**/罗**

　　2009-7-9　术后第9天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗，方案：5-FU0.5g

,VDqd,隔日复查血像，如白细胞计数低于4.0×109/L（4000），或患者反应明显，可暂停观察，同时用增强造血功能药物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU总量5～10g为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射，放射量为0.9～1.03C/kg（3500～4000R）。根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。

王**/罗**

　　2009-7-12　　化疗第12天。复查血像：WBC3.8×109L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L，故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶0.2g，每日3次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17出院。

王**/罗**

　　2009-7-15　　 出院记录

　　张XX，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于2009-5-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无

触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T2N1M0）。于2009-5-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5-FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

　　出院诊断 ①左乳癌（T2N1M0）②龋病；③足癣，双侧，

　　1.口服化疗：喃氟啶0.2g,tid；

　　2. 门服辅助药：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid；

　　3.门诊定期复查血像，每2周一次。

　　4. 建议放射治疗；

　　5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；

　　6.定期门诊随访，3～6月一次；

　　7.门诊治疗足癣；

　　8.休息叁个月。

王**/罗**