苏州市工伤认定申报登记表

登记编号：_____________

一、申报人：（单位□；个人□）

1、姓名：_______________性别：_________年龄：_________

2、联系电话：___________手机、小灵通：________________

3、所属单位全称：_____________________________________

4、单位地址：_________________________________________

二、申报时间：_______年_______月________日

三、申报内容：

1、伤害者姓名：________性别：_____年龄：____工种：______

2、伤害者所属单位全称：________________________________

3、伤害日期：________年________月______日

4、伤害类别：生产□；交通□；意外□

5：伤害具体部位：________

6：伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□

四、申报方法：书面□；口头□

五、接报登记：

1、接报单位（盖章）          2、接报人（签名）

年      月       日

六、发放申报材料书面通知书

申报人（签名）                年      月       日

（注：供内部使用）

编号：

工 伤 认 定 申 请（表）

申请人：

(申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章)

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

(单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系)

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

劳动和社会保障部    制

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关性的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。

（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的书、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）、、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

证人证言

一：证明人：

1、姓名：_____________性别_______年龄_______工种____________

所属部门_________________身份证号码_________________________

联系电话：_________________手机、小灵通：___________________

2、与被证明人关系：____________________________________________

3、是否事故现场证人：是□，不是□

二、被证明人：姓名：_________________性别_________年龄_________

所属部门____________________________________________________

三、证言：(应写明事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度)

                   证明人签名：

                         日期：

附：证明人《居民身份证》复印件)          

工伤申报证据清单

说明：1、证据来源是指所取证据来自何处。证明内容是指证据主要内容摘要。

2、证明对象是指证据可能证明的事实或法律关系内容。如：劳动合同，其证明对象为双方存在劳动关系等。

证据提交人：__________________________经办人签收：_______________________

年    月    日                      年    月    日

机动车伤害工伤认定需提交下列材料

凡被机动车伤害的，除提交《劳动合同》或《事实劳动关系》、《居民身份证》、受伤后医疗机构诊断证明和《工伤认定申请（表）》外，还需提供：

1、《交通事故责任认定书》

2、《交通事故损失赔偿调解书》或《民事赔偿判决书》或《刑事判决书》及《刑事附带民事调解书》

3、属交通事故肇事者逃逸的，需提交公安部门的逃逸证明

4、属上下班的，需提交单位作息时间表、必经路线图

5、属外出办事的，需提交单位“派工单”、“出差通知书”等原始证明材料

6、属个人驾驶机动车伤害的，需提供机动车驾驶证

要求：1、应提供复印件，同时请带好原件，以供核对

      2、所有材料用纸，一律应采用A4纸

申请工伤认定需提交下列材料

一、劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明

二、受伤害职工《居民身份证》复印件

三、医疗机构出具的受伤害后诊断证明（如：初诊病历及其封面、出院记录、检查报告单等）或者职业病诊断（鉴定）书 (复印件)

四、工伤认定申请（表）填写好，并加盖用人单位的公章

五、目击(了解)事故的两个证人出具的有关事故证言，以及两个证人《居民身份证》复印件

六、用人单位申报时，提供电脑打印的关于事故的调查报告(事故调查报告应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因、诊断医院、诊断时间、受伤具体部位、诊断结果等)

个人申报时，提供经受伤害人员签字的按上述要求的事情经过

七、填写好《申请工伤认定证据清单》

聘用、借用和劳务输出人员工伤认定还需提供下列材料

1、甲乙双方单位的协议书

2、用人单位对事故调查材料

3、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）

要求：1、提供复印件时需带原件以备核对

2、所有材料用纸规格一律采用A4纸

3、填写《工伤认定申请(表)》时，按填写说明要求填写

4、证据要齐全，并填写《工伤申报证据清单》

   （包括：两人以上的证人证言、书证等）

第二篇：工伤认定程序(苏州)

苏劳社工〔20xx〕8号

工伤认定程序

一、申请登记

（一）申请人

用人单位、工伤职工本人或其直系亲属、工会组织都有权向用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请、登记，并领取《工伤认定申请表》等有关申报须知和材料。

（二）申请时间

用人单位应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起30日内向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门申报。

用人单位未按上述规定时间提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被确诊为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

（三）申请工伤认定上报材料

申请工伤认定应当填写《工伤认定申请（表）》和《工伤申报证据清单》，并提交下列材料：

1、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

2、受伤害职工《居民身份证》复印件；

3、医疗机构出具的工伤职工受伤害后诊断证明（初诊病历及其封面、出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断书（职业病诊断鉴定书）；

4、属于下列情况的还应提供相关证明材料：

（1）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，需提交上下班工作时间表及与预备性或者收尾性工作内容相关的材料；

（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，需提交受伤害职工的工作职责或职务证明和公安机关的证明或人民法院的判决书以及其他有效证明；

（3）因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交如“派工单”，“出差通知书”或者“能证明因工外出的原始证明材料”及其外出期间工作原因证明材料；

（4）因工外出期间，属于由于发生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁决书；

（5）属于上下班途中受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图，公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明；

（6）属于从事抢险、救灾等维护国家利益、公共利益的活动中受到伤害的，需提交单位或者县级政府

民政部门、公安部门出具的相关证明；

（7）属于因公、因战致残的复员转业军人旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》、旧伤复发后医院的诊断证明和劳动鉴定委员会的鉴定结论；

（8）属借用或劳务输出人员，需提交双方单位的协议书、实际用人单位对事故调查的材料，并由劳动关系所在单位申报；

（9）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，需提交有效的直系亲属关系证明；

（10）工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，需提交工会介绍信，办理人身份证明；

（11）其他特殊情况，需提交能够证明情况的材料。

二、受理

1、劳动保障行政部门对申请人提交的材料要认真审查，材料不齐全的，在15个工作日内发出《补正材料通知书》，一式二份，申请人一份，留档一份；

2、申请人提供材料完整或按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门自收到完整材料之日起7个工作日内，作出受理或者不予受理决定；

3、经审查申请人提供的材料不符合劳动保障行政部门受理范围的，则书面出具《不予受理通知书》。

三、调查核实

1、劳动保障行政部门对申请人提供材料的真实性、合法性、关联性存有疑义时，应当组织人员进行调查核实。在调查核实过程中的取证，按《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》执行；

2、职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为工伤的，则开具《工伤认定限期举证通知书》；

3、经办人员提出初审意见报领导审批后作出行政决定；

4、对相关部门证据尚未提供或遇到不可抗力因素而60日的工伤认定时效已接近时，劳动保障行政部门可开具《工伤认定中止通知书》，一式二份，申请人和劳动保障行政部门各一份，待条件具备时再启动工伤认定程序；

5、经调查审核，申请人提交的材料不具备受理条件的，劳动保障行政部门则开具《工伤认定终止决定书》，一式二份，申请人和劳动保障行政部门各一份；

6、对疑难案件进行集体会商报领导审批后作出行政决定。

四、行政决定

劳动保障行政部门在对申请人提交的工伤认定申请材料进行调查审核的基础上按规定程序应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出是否为工伤的行政决定。

五、送达

按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。

20xx年x月x日