新乡市第一人民医院病历质量评分表
科室： 住院号： 主管医师： 科主任：
总分： 分
说明
一、适用要求：本院对住院病历进行质控与评价时以本评分表为准。
二 、适用范围：住院病历的终末质量评价及环节质量评价。
三、操作办法：
（一）终末质量评价：
1、住院病历质量按百分制进行评价。
2、首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病历，不再进行病历质量评分。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病历。
3、对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。
4、对每一书写项目内的单项扣分采取累加积分法。
5、总分为100分，病历等级划分如下：≥90分为甲级病案；≥ 75 ＜90为乙级病案；＜ 75分为丙级病案。
（二）环节质量评价：
用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”和“出院记录”两项，按评分标准找出存在的缺陷并进行评价。
备注：
一、存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病历：
1、入院诊断、出院诊断、出院情况任一项未填写。
2、住院医师书写的入院记录缺上级医师签名。
3、首次病程记录中缺初步诊断及依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划之一者。
4、入院48小时内无主治医师以上医师查房意见，72小时内无副主任医师以上医师查房意见。
5、住院超过30天无科内会诊。
6、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
8、病历中有摹仿他人签名。
三、存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：
1、入院24小时未完成入院记录。
2、缺初步诊断或主要疾病漏诊。
3、入院8小时未完成首次病程记录。
4、缺新患者入院前3天连续病程记录。
5、未做到上级医师（副高以上）对病危患者查房≥1次/天；未做到病重患者病程记录≥1次/2天；未做到病情稳定患者病程记录≥1次/3天。
6、未在抢救结束后6小时内完成抢救记录。
7、未在规定时间内完成交（接）班记录。
8、未在规定时间内完成转出（转入）记录。
9、缺特殊检查（治疗）操作记录。
10、缺死亡讨论记录。
11、外科手术缺术前小结。
12、三级、四级、特殊手术缺术前讨论。
13、缺麻醉记录单。
14、缺手术记录，或术后24小时未完成手术记录。
15、缺术后3天连续病程记录。
16、出院（死亡）记录未在24小时内完成。
17、已做病检缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）。
18、病历内容缺损、缺页或丢失
19、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（或其授权人）签名。
20、缺手术同意书或缺患者（或授权人）签名。
21、缺输血治疗同意书或缺患者（或其授权人）签名。
22、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书缺谈话医师签名。
23、住院超过30天无阶段小结。
24、缺病情告知或医患沟通记录。
25、缺麻醉同意书或缺患者（或授权人）签名。
第二篇：归档病历质量评分表
住 院 病 历 质 量 评 分 表
