脑梗死病人的护理

【护理评估】

1．病史

（1）病因和危险因素：了解病人有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症、TIA病史，有无脑血管疾病的家族史，有无长期高盐、高脂饮食和烟酒嗜好，是否进行体育锻炼等。详细询问TIA发作的频率与表现形式，是否进行正规、系统的治疗。是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗血小板聚集药物，治疗效果及目前用药情况等。

（2）起病情况和临床表现：了解病人发病的时间、、急缓及发病时间时所处的状态，有无头晕、肢体麻木等前驱症状。是否存在肢体偏瘫、失语、感觉和吞咽障碍等局灶定位症状和体征，有无剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状和体征及其严重程度。

（3）心理-社会状况：观察病人是否存在因疾病所致焦虑等心理问题；了解病人和家属对疾病发生的相关因素、治疗和护理方法、预后、如何预防复发等知识的认知程度；病人家庭条件与经济状况及家属对病人的关心和支持度。

2．身体评估

（1）生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、体温。大脑半球大面积梗死病人因脑水肿导致高颅压，可出现血压和体温升高、脉搏和呼吸减慢等生命体征异常。

（2）意识状态：有无意识障碍及其类型和严重程度。脑血栓形成病人多无意识障碍，如发病时或病后很快出现意识障碍，应考虑椎-基底动脉系统梗死或大脑半球大面积梗死。

（3）头颈部检查：双侧瞳孔大小、是否等大及对光反射是否正常；视野有无缺损；有无眼球震颤、运动受限及眼睑闭合障碍；有无面部表情异常、口角歪斜和鼻唇沟变浅；有无听力下降或耳鸣；有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力；有无失语及其类型；颈动脉搏动强度、有无杂音。优势半球病变时常出现不同程度的失语，大脑后动脉血栓形成可致对侧同向偏盲，椎-基底动脉系统血栓形成可致眩晕、眼球震颤、复视、眼肌麻痹、发音不清、吞咽困难等。

（4）四肢脊柱检查：有无肢体运动和感觉障碍；有无步态不稳或不自主运动。四肢肌力、肌张力，有无肌萎缩或关节活动受限；皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损；括约肌功能有无障碍。大脑前动脉血栓形成可引起对侧下肢瘫痪，颈动脉系统血栓形成主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍。如为大脑中动脉血栓形成，瘫痪和感觉障碍限于面部和上肢；后循环血栓形成可表现为小脑功能障碍。

【常用护理诊断/问题】

1．躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。

2．语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。

3．吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。

【目标】

1．病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活动能力增强。

2．能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言表达能力增强。

3．能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能训练，营养需要得到满足，吞咽功能恢复。

【护理措施及依据】

1． 躯体活动障碍

（1）生活、安全及康复护理：

生活护理：根据病人自理程度给予相应的协助，如洗漱、进食、入厕、穿脱衣服等。增

进舒适感和满足病人的基本生活需求。

安全护理：运动障碍的病人重点要防止坠床和跌倒，确保安全。应有床档、扶手、防跌倒、有人陪伴等。

康复护理：早期康复干预，告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间。一般认为，脑梗死病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后48小时即可进行；只要不妨碍治疗，康复训练开展得越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。早期康复护理的内容包括：①重视患侧刺激：通常患侧的体表感觉、视觉和听觉减少，加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失，避免忽略患侧身体和患侧空间。②保持良好的肢体位置：正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿、增强舒适感。③体位变换：翻身主要是躯干的旋转，它能刺激全身的反应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。④床上运动训练：正确的运动训练有助于缓解痉挛和改善已形成的异常运动模式。恢复期运动训练主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行和实用步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等。综合康复训练：根据病情，指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。

（2）心理护理：关心尊重病人，指导正确面对疾病，增强病人自我照顾的能力与信心。

2．语言沟通障碍

（1）心理护理 病人常因无法表达自己的需要和感情而烦躁、自卑，护士应耐心解释不能说话或吐词不清的原因，关心、体贴、尊重病人，避免挫伤其自尊心的言行；鼓励克服羞怯心理，大声说话，当病人进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬；鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题，直至病人理解、满意；营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。

（2）沟通方法指导 鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助符号、描画、图片、表情、手势等提供简单而有效的双向沟通方式。与感觉性失语病人沟通时，应减少外来干扰，除去病人视野中不必要的物品，避免病人精神分散，和病人一对一谈话等；对于运动性失语的病人应尽量提出一些简单的问题，让病人回答“是”、“否”或点头、摇头示意；与病人沟通时说话速度要慢，应给予足够的时间做出反应；听力障碍的病人可利用实物图片法进行简单的交流，文字书写法适用于有一定文化素质、无书写障碍的病人。

（3）语言康复训练：脑卒中所致失语症的病人，由卒中单元制定个体化的全面语言康复计划，并组织实施；具体方法有：①肌群运动训练：指导病人进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动。包括缩唇、扣齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活动。②发音训练：由训练张口诱发音、唇齿音、舌音、到反复单音节音，当能够完成单音节发音后，让病人重复简单的，如早--早上--早上好。③复述训练：复述单词和词汇，可出示与需要复诵内容相一致的图片，让病人每次复述3—5遍，轮回训练，巩固效果。④命名训练：让病人指出常用的物品名称及说出家人的姓名等。⑤刺激法训练：采用病人所熟悉的、常用的、有意义的内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适；刺激后应诱导而不是强迫病人应答；多次反复给予刺激，并且不宜过早纠正错误；可利用相关刺激和环境刺激法等，如听语指图、指物和指字。

语言康复训练是一个由少到多、由易到难、由简单到复杂的过程，训练效果很大程度上取决于病人的配合和参与。因此，训练过程中应根据病情轻重及病人情绪状态，循序渐进地训练，切记复杂化，避免产生疲劳感、注意力不集中、厌倦或失望情绪，使其体会到成功的乐趣，从而坚持训练。

3．吞咽障碍

（1）病情评估：观察病人能否经口进食及进食类型、进食量和进食速度，饮水时有无呛咳；评估病人吞咽功能，有无营养障碍。

（2）饮食护理：①体位选择：选择病人即安全又有利于进食的体位。能坐起的病人取坐位进食，头稍前屈，不能坐起的病人取仰卧位将床头摇起30°，头下垫枕使头部前屈。此种体位下进食，食物不易从口腔中漏出，又有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误吸的危险。②食物的选择：选择病人喜爱的营养丰富易消化的食物，注意食物的色、香、味及温度，为防止误吸，便于食物在口腔内的移送和吞咽，食物应符合：柔软、密度与性状均一；不易松散有一定粘度；能够变形，利于顺利通过口腔和咽部；不易粘在粘膜上。③吞咽方法的选择：空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内，尤其适合偏瘫的病人；点头样吞咽：吞咽时，配合头前屈、下颌内收如点头样的动作，加强对气道的保护，利于食物进入食管。④对不能吞咽的病人，应给予鼻饲饮食并教会照顾者鼻饲的方法及注意事项，加强留置胃管的护理。

（3）防止窒息：因疲劳有增加误吸的危险，所以进食前应注意休息；应保持进餐环境的安静、舒适；告知病人进餐时不要讲话，减少进餐时环境中的分散注意力的干扰因素，如关闭电视和收音机、停止护理活动等，以避免呛咳和误吸，因用吸管饮水需要比校复杂的口腔肌肉功能，所以，病人不可用吸管饮水、饮茶，用杯子饮水时，保持氺量在半杯以上，以防止病人低头饮水的体位增加误吸的危险；床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸或呕吐，应立即指导其取头侧位，及时清理口、鼻腔内分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。

【评价】

1.病人掌握肢体功能锻炼的方法并在医护人员和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。

2.能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。

3.掌握正确的进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。

【健康指导】

1．心理指导： 做好患者的健康宣教，消除患者焦虑不安的情绪，说明康复护理的重要性、必要性和循序渐进性是非常必要的。在进行心理治疗的同时，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境。

2．饮食指导： 脑梗塞多发于50岁以上，患有动脉硬化者，常伴有高血压、冠心病、糖尿病。因此，对患者饮食的指导十分重要。①给患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。②鼓励患者多饮水，适当喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘稠度，有利于血液循环。③指导患者饮食应有规律，勿暴饮暴食或过分饥饿，养成良好的饮食习惯。④告之患者应戒烟酒，以免引起血管改变，而致血压升高，不利疾病康复。

3．休息、活动指导 ：①指导患者在急性期卧床休息，取平卧位为好，以保证脑血流供给、减轻脑组织缺血状况。改变体位动作要慢，防止发生直立性低血压。 ②保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者做患肢及关节的被动运动。 ③病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼。尽早下床活动，从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动，利于功能的恢复。

4．治疗用药指导 ：①根据患者需要和理解能力的不同，对患者有针对性地进行合理用药指导。告诉患者所用药物的适应证、禁忌证、剂量、副作用及注意事项。使患者心中有数，主动配合治疗。②脑梗塞患者的治疗，常用低分子右旋糖酐降低血液粘稠度，改善微循环。用药过程中，告诉患者有少数人可能发生过敏反应，若出现发热、皮疹等，我们会及时处理。 ③使用胞二磷胆碱可促进脑功能和肢体功能的恢复。在使用过程中，可能出现皮疹、血压下

降的副作用，如出现不适，需及时告之。④长时间服用阿司匹林抗凝治疗，可致胃肠道反应或溃疡，应告诉患者饭后服用。在用药的过程中，若有皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血、或胃出血，请及时将信息反馈给医护人员，以便调整用药。⑤用降压药或降糖药时，应按医嘱定时、定量服用，不宜自作主张，以免影响疗效。

【 出院指导 】

1．指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。

2．注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。

3．合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。

4．康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。

5．给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病，坚持正确服药以防脑梗塞再发。

6．指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院检查，以便及早给予处理。

第二篇：脑梗死护理查房20xx0920

脑梗死护理查房

时间：20xx年x月x日

地点：神经内科

参加人员：护士长彭鲜艳、谢娟、护士张慧元、吴双、谭艳、龙容等人。 查房内容：脑梗死的护理

病人床号、姓名：12床、颜菊秋

查房目的：1、检查级别护理落实情况；

2、检查病人现有健康问题的护理措施具体落实情况；

3、了解病人及家属对健康教育内容掌握情况；

4、让护士了解并复习脑梗死的相关知识及护理的程序促进业务知识的熟练。

一、责任护士报告病例

患者颜菊秋，女，77岁，因口角流涎、言语不清2月，加重伴进食呛咳、双下肢乏力1天入院。既往体健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史。否认药物过敏史。查体：BP165/100mmHg，神志清楚，言语含糊，颈抗可疑阳性，眼球运动正常，无眼震、复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口角左偏，伸舌稍左歪，额纹对称，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，四肢肌张力正常，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。浅感觉正常、对称。双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，双下肢不肿。 入院诊断：1、脑梗死

2、高血压病？

辅助检查：头部CT提示双侧基底节区腔梗，脑白质变性，脑萎缩。

二、责任护士进行体查后总结

患者T37.5℃、BP165/100mmhg，P72次/分，律齐，无杂音，R20次/分，神志清楚，言语含糊，颈抗可疑阳性，眼球运动正常，无眼震、复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

五、主要护理问题及措施

问题1：躯体活动障碍 与运动中枢损害肢体瘫痪有关。

（1）、生活、安全及康复护理：

①生活护理：可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。保持床单位整洁，做好口腔清洁、鼻饲，床上擦浴等生活护理，增加舒适感和满足病人基本生活需求。

②运动训练：运动训练应考虑病人的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择适合的运动方式，持续时间、运动频度和进展速度。鼓励病人主动活动，必要时给予辅助。 ③安全护理：运动障碍的病人重点要防止坠床和跌倒，确保安全。

（2）、心理护理：因偏瘫、失语及肢体和语言功能恢复速度慢、需时长。日常生活需依赖他人照顾，可使病人产生焦虑、抑郁等心理问题，进而影响疾病的康复和病人生活质量。应多关心，多尊重病人，鼓励其表达自身感受，避免任何刺激和伤害病人言行。鼓励病人参与治疗及护理活动等。

（3）、用药护理：病人常联合应用溶栓、抗凝、脑代谢活化剂等多种药物治疗

①溶栓和抗凝药物：应严格掌握药物剂量，监测处凝血时间和凝血酶原时间，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现。密切观察症状和体征的变化，如发现异常应及时告知医生。

②甘露醇：选择粗大的经脉给药，以保证药物快速静滴（250ml在15~30分钟内滴完），记录出入水量，尿常规，血生化等。注意有无不良反应的发生。

问题二：语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。

（1）、心理护理：护士应耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，鼓励克服羞怯心理，

大声说话，关心体贴病人，鼓励其说话，营造一种和谐，轻松安静的语言交流环境。

（2）、沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式表达自己的需要，可借助符号，描画、图片、表情、手势、交流板等不同的方式表达使病人尽量调动自己的残存能力。

（3）、语言康复训练：肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练等 问题三：吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。

（1）、病情评估：观察病人能否经口进食及进食类型、食量及速度，饮水有无呛咳；评估吞咽功能，有无营养障碍。

（2）、饮食护理

①体位选择：选择安全又有利的进食体位；

②食物选择：选择病人喜爱的营养丰富易消化的食物，注意温度、黏度等；

③吞咽方法的选择：空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽： 吞咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内；点头样吞咽；

④不能吞咽的病人予以鼻饲饮食注意鼻饲的方法及注意事项，加强留置胃管的护理。

（1） 防止窒息：进食前注意休息，保持进餐环境安静、舒适；告知病人进餐时不要讲话

等。因用吸水管饮水比较复杂，所以病人不可用吸管饮水饮茶，防止误吸；床旁备吸引装置，及时清理口腔、鼻腔内分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。

六、其他护理诊断和问题

1、有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

2、焦虑/抑郁 与偏瘫、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。

3、掌握正确的进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。

三、脑梗死定义

脑梗死（cerebral infarction,CI）又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。在脑血管病中最常见，占60%~90%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。

脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）既动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支官腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫。失语等相应的神经症状体征。脑血栓形成是临床上最常见的脑血管疾病，也是脑梗死常见的临床类型，约占全部

脑梗死的60%。

脑栓塞（cerebral embolism）是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，约占脑梗死的15%~20%。

四、脑梗塞的主要治疗

1、早期溶栓：是指发病6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶，是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用。主要有链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。

2、防止脑水肿：当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应性降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125~250ml快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。

3、高压氧舱治疗脑血栓形成的作用

①提高血氧供应，促进侧支循环形成；

②在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；

③脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。

4、中医药治疗：丹参、川芎（xiong）嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可降低血小板聚集和血液粘滞度、抗凝、改善脑循环。

5、外科或介入治疗：脑室引流、开颅术、部分脑组织切除术、颈动脉内膜切除术等。

七、评价

1、病人掌握肢体功能锻炼的方法并在医护人员和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。

2、能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。

3、掌握正确的进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良。误吸、窒息等并发症。

八、护士长提问：

一）、脑梗死临床类型？

1、完全型：起病6小时内达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷，临床

需与脑出血鉴别。

2、进展型：发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

3、缓慢进展型：起病两周以后症状逐渐发展。

4、可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，但在1~3周内完全恢

复，不留任何后遗症。

二）、脑梗死的健康指导？

1、疾病预防指导：对有发病危险因素或病史者，指导进食高蛋白、高维生素、低盐低脂低热量饮食，多食新鲜蔬菜、水果、谷类、和豆类，保持能量供需平衡，戒烟限酒。应遵医嘱规则用药，控制血糖、血压、血脂和抗血小板聚集；告知改变不良生活方式，坚持每天进行30分钟以上的慢跑、散步等运动，合理休息和娱乐；对

有TIA发作史的病人，指导在改变体位时应缓慢，避免突然转换体位，洗澡时间不宜过长，水温不宜过高，外出时有人陪伴，气候变化是注意保暖防止感冒。

2、疾病知识指导：告知病人和家属疾病发生的基本原因呢和主要危险因素、早期症状和及时就诊的指征；指导病人遵医嘱正确服用降压、降糖和降血脂药，定期复查。

3、康复指导：告知病人和家属康复治疗的知识和功能锻炼的方法，帮助分析和消除不利于疾病康复训练的因素，落实康复计划，并与康复治疗师保持联系，以便根据康复情况及时调整康复训练方案。

4、鼓励生活自理：鼓励病人从事力所能及的家务事，日常生活不能过于依赖他人；告知病人和家属功能恢复需要经历的过程，使病人和家属克服急于求成的心理，做到坚持锻炼，循序渐进。

5、告知病人和家属本病的常见原因和控制原发病的重要性；指导病人遵医嘱长期抗凝治疗，预防复发；在抗凝治疗中定期门诊复诊，监测凝血功能，及时在医护人员指导下调整药物剂量。

九、护士长总结：

通过此次查房，各位查房人员都已做好查房前准备，发言积极。对病人病情了解，全面指导到位。责任护士对脑梗死的定义、原因、形成机制、临床表现、治疗要点、护理措施等基本掌握。但实践与理论存在一定差异，责任护士应加强随机应变能力，在健康教育及指导这块还有欠缺，以后带教护士在带教过程中应加重对护生这方面的培训与指导，也希望年资浅的护士更进一步的扎实自己的根底。护士长跟踪查访以促进措施的落实，提高护理服务和教学质量。