脑梗塞病人标准护理计划
脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥焦虑；⑦有发生褥疮的可能；⑧有外伤的危险；⑨有误吸的危险；⑩潜在并发症--肺部感染；⑾潜在并发症--泌尿系感染。
一、生活自理缺陷
[相关因素]
偏瘫。
意识障碍。
体力不支，虚弱。
认知障碍。
[主要表现]
不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。
视力障碍，感知障碍。
[护理目标]
病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。
病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
卧床期间协助病人完成生活护理：
穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。
卫生/沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。
进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。
[重点评价]
病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。
病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。
病人能否完全恢复日常生活自理能力。
清理呼吸道无效
[相关因素]
1．肺部感染。
2．分泌物过多。
3．咳嗽无力或疲乏。
意识障碍，认知障碍。
[主要表现]
呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。
呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。
咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。
因呼吸困难，使用辅助呼吸机。
动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。
[护理目标]
病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。
[护理措施]
保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。 指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。
在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
[重点评价]
听诊肺部呼吸音是否正常。
呼吸道是否通畅。
有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。
呼吸困难的状况是否得到改善。
三、肢体活动障碍
[相关因素]
偏瘫。
意识障碍。
神经肌肉障碍。
[主要表现]
病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。
病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。
[护理目标]
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。
病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。
[护理措施]
准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。
将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。
及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由
大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。
活动时需有人陪护，防止受伤。
配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。
鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。
[重点评价]
病人进行日常生活活动的能力是否提高。
病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。
四、活动无耐力
[相关因素]
卧床时间过长。
身体虚弱。
瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。
休息、睡眠时间不足。
缺乏动力，精神抑郁。
[主要表现]
活动耐力水平下降，不能完成日常活动。
完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。 依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。
[护理目标]
能完成日常活动。
逐渐增加活动量时身体无不适感。
病人能讲述活动时节省体力的方法。
[护理措施]
评估和记录病人对活动量的耐受水平。
监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。
指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。
鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。
与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。
病人活动时，给予必要的帮助。
合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。
[重点评价]
病人的活动耐力是否较前有所增加。
是否能独立完成自理活动。
五、语言沟通障碍
[相关因素]
失语症。
意识改变。
文化差异，如说不同种语言，使用方言。
气管切开术。
[主要表现]
不能自主说话。
昏迷。
命名性失语、失写症，失读症。
语言表达力差，如语言欠流利。
气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。
呼吸困难造成说话困难。
[护理目标]
病人能与工作人员进行有效的沟通。
病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。
[护理措施]
鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。
指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。
多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。
[重点评价]
病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。
病人是否能主动与人交谈。
六、焦虑
[相关因素]
健康状况的改变在心理上造成威胁感。
环境改变。
经济负担过重的压力。
[主要表现]
病人自诉焦虑、烦躁不安。
病人对自己疾病的预后表示担忧。
常伴心神不安，多虑、失眠。
病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。
[护理目标]
病人能采取应对焦虑的有效措施。
焦虑程度减轻或消失。
[护理措施]
认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。
建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。 耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。
指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。 必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。
尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。
[重点评价]
病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。
焦虑程度是否减轻。
焦虑感是否消失。
七、有发生褥疮的可能
[相关因素]
肢体瘫痪。
长期卧床。
年老消瘦，营养不良。
感知改变。
大小便失禁。
[主要表现]
老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。
局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。
出汗多，皮肤潮湿。
营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。
[护理目标]
不发生褥疮。
病人感到清洁、舒适。
[护理措施]
每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。
[重点评价]
发生褥疮的不利因素是否去除。
观察受压处皮肤的变化情况。
有外伤的危险
[相关因素]
肢体活动障碍。
躁动或精神障碍。
[主要表现]
病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。
运动量过度而造成肌腱牵拉伤。
病人躁动或精神障碍而导致坠床。
[护理目标]
病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。
病人不发生受伤。
[护理措施]
正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。
病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。
将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。
对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。 经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。
进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。
[重点评价]
病人有无受伤。
病房环境是否安全，防护措施是否妥当。
九、误吸的危险
[相关因素]
吞咽神经受损。
意识改变。
咳嗽和呕吐反射降低。
鼻饲。
气管切开或有气管插管。
[主要表现]
吞咽障碍致口腔内有残留食物。
咳嗽和呕吐反射降低。
意识障碍。
进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。
[护理目标]
住院期间无误吸的发生。
病人能采取有效的的防止误吸的方法。
[护理措施]
取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。
指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
将食物和药物压碎，以利吞咽。
指导病人使用吸水管饮水。
必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
[重点评价]
是否有误吸发生。
能否采取有效的预防误吸的方法。
潜在并发症--肺部感染
[相关因素]
长期卧床。
机体抵抗力下降。
不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。
气管切开。
[主要表现]
病人咳嗽，咳痰。
病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。
呼吸音粗，呼吸困难。
体温升高，外周血细胞计数升高。
胸部X线片示肺部有阴影。
[护理目标]
病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。
住院期间无感染的症状和体征。
[护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性。
每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。 遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。
[重点评价]住院期间是否有肺部感染的症状和体征。
十一、潜在并发症--泌尿系感染
[相关因素]
长期卧床。
机体抵抗力下降。
留置导尿管。
[主要表现]
留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。
尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。
尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。
尿培养结果呈阳性。
体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。
病人诉腰痛，或肾区叩击痛。
[护理目标]
病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。
住院期间无感染的症状和体征。
[护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性。
保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。
导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。
观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。
留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。
[重点评价]
住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。
监测尿常规有无异常。
第二篇：脑梗塞病人的护理及功能锻炼指导
脑梗塞病人的护理及功能锻炼指导
主要脑梗塞、脑栓塞及腔隙性脑梗死三类。
（一）主要脑梗塞病因有：
1．动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。
2．动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。
3．高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。
4．血液病 红细胞增多症等易发生血栓。
5．机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。
（二）临床表现：
（1）血栓形成者，多见于有动脉粥样硬化高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子来源的疾病的征象，如心脏疾病，尤其是心房颤动、心脏瓣膜疾病等。
（2）血栓形成者，先前常有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等，起病缓慢，常在睡眠或安静时发生；而由栓子所致者，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰。
（3）较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血骨部位不同而异：如颈内动脉闭塞的同侧单眼失明或/及Horner氏综合征，对侧偏瘫；大脑中动脉闭塞时对侧完全性偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲等；小脑后下动脉的闭塞出现眩晕、恶心呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、同 侧Horner氏综合征，共济失调，同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度偏瘫。
（4）如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、粘膜、 视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。
脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人视
（三）治疗
（l）一般支持疗法：脑血栓急性期必须卧床休息，加强调养护理，给予低流量吸氧，每天补充足够的水及营养。昏迷患者应注意呼吸道通畅，及时吸痰、翻身，防止吸人性肺炎 肺炎及褥疮，有发热及合并肺部感染者，应及早应用抗生素进行抗菌。
（2）改善脑的血液循环：恢复血液供应一般采用扩容和血管扩张剂治疗，可以改善脑的血液循环，增加脑血流量，促进侧枝循环建立，以缩小梗塞范围。目前临床常用的药物有低分子右旋糖酐、7O6代血浆、烟酸、罂粟碱、维脑路通、654-2、复方丹参液、川芎嗪、抗栓丸、己酮可可碱、培他定等。脑血栓急性期有脑水肿症状，如头痛、呕吐、意识障碍，不宜用扩血管药和扩容药。
（3）防止脑水肿：大面积的脑梗死以及颈内动脉血栓形成等，均能产生严重的脑水肿，使颅内压升高而诱发脑缅，危及生命。所以对于脑血栓急性期，提倡降颅压治疗。目前临床应用最多的是高渗液、利尿剂及自由基清除剂。
（4）抗凝疗法：适用于高凝状态的患者，目的是防止血栓扩大而加重病情。但抗凝治疗时必须每日测出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、纤维蛋白原测定。
（5）溶血栓疗法
（四）护理、
一、饮食营养问题：发病的当天需禁食,以静脉输液维持营养,48h后根据病情而定,可给予鼻饲饮食,供给药物和营养。每天要准确记录患者液体出入量,以便了解每日输入量和排出量是否平衡,能否满足机体需要。
二、卧床休息：患者绝对卧床休息,尽量减少探视和不必要的搬动,以降低脑代谢,减少脑需氧量,减少感染的机会。病室要保持安静,空气流通。有躁动不安者特别注意环境安静,适当避光,减少刺激,并加床栏以防坠床碰伤。
三、消化道出血的防治：急性脑血管病均有发生消化道出血的可能，如果患者出现意识障碍加重、体温持续升高、心率快、血压低、频繁呃逆、有咖啡样胃液从口角流出,或者从鼻 饲管内抽取咖啡样胃液,提示有消化道血应及时报告医生进行处理。
四、褥疮防治：由于昏迷,老年人皮肤干燥多皱、弹性差、抵抗力差,皮肤损伤后修复能力弱,易发生压迫损伤或褥疮。因此,要做好皮肤护理,定时更换卧位,翻身1次/2h,同时给受压部位做环形按摩,以减轻体重对局部的压迫,促进局部血液循环。给患者擦浴2次/d,随时清洗大小便,保持皮肤清洁、干燥、舒适,防止褥疮发生。
五、保持呼吸道通畅：有意识障碍的患者呼吸道分泌物多、不易咳出,且因舌肌松弛易引起舌后坠、吞咽反射迟钝或消失,鼻咽部及口腔的分泌物、呕吐物等易积聚在喉头而发生呼吸道阻塞,并易被吸入肺内引起吸入性肺炎。注意保持口腔清洁及呼吸道通畅,随时清除呼吸道分泌物,定时翻身拍背,患者取侧卧位或平卧头偏向一侧,利于分泌物排出。必要时用吸痰器吸出呼吸道分泌物。如果有舌根后坠现象,就用舌钳将舌轻轻拉出。
（五）功能锻炼指导训练病人早期活动：早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生，脑梗塞的患者病情稳定一周后可逐渐增加活动进行功能锻炼，护理人员通过按摩及被动主动运动可以活跃指头的血液循环，刺激神经机能从而防止或减轻肌肉骨骼皮肤的废用性萎缩，并牵伸痉挛肌肉，保持关节韧带及关节的正常伸展度，防止关节畸形、挛缩。锻炼过程要循序渐进，避免过度劳累。
一、瘫痪肢体的被动运动：急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，最初由护理人员帮助活动病人患肢，经常性的关节全范围活动，可以预防关节固定不动，肌腱萎缩，肌肉萎缩，并可以有效的防止重足，重腕，冰冻肩等情况的出现。指导和辅助其进行患肢功能锻炼，从简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适
度，避免损伤肌肉和关节，每天2～4次，每次5～30分钟。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。不仅活动瘫痪肢体关节，同时活动患肢的小关节（指趾关节）。
二、协助病人在床上翻身：卧床期间，应帮助病人维持良好的体位，偏瘫病人常喜欢躺在患侧，易使患侧肢体损伤，应多躺向健侧，间或躺向患侧或仰卧。俯卧位是很好的卧姿，可以尝试让病人俯卧15~20分钟，俯卧时，一定要在脐部到大腿部垫一软枕垫等，使髋关节伸张。并使患侧肢体维持功能位，并经常变换体位，每2小时翻身一次。
三、在床上活动患肢：鼓励病人锻炼患肢，做各种活动，如屈曲肘关节，把手挪到胸前。用手擦脸，用小球练手指的屈伸并拢分开动作。逐渐达到能上抬瘫痪肢体，这些床上的肢体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。
四、练习坐起 背部垫被褥，让病人靠着锻炼躯干肌肉，以后让人扶着床档起坐和独立坐起。病人在床上稳坐后，让其坐床沿，使两下肢下垂并练习两下肢活动，准备下地站立和步行。
五、锻炼站立和步行：最初由两人扶着站立，以后可以由一个人扶着病人或让病人自己扶着床档或墙壁独立站起，当病人能独立站立和保持体位平衡后，才能开始跨步动作。注意不要让病人急于行走，主要是让病人体会迈步的感觉及保持平衡，逐步达到能自己行走，老年人可以练习扶拐或手杖行走。
六、 对语言障碍病人进行语言训练：语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。护理人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。护理人员应尽快帮助病人恢复表达和理解能力，以便恢复起码的社会交往，使病人建立信心。加强口语及书面语音训练。在与语言障碍病人说话时，时间要充裕，千万不要催促病人，说话应面对面，慢而清晰，给病人反应的时间，预留病人的需要，减少因语言障碍引起的无助感，用各种方法鼓励病人。当病人有命名性失语时，鼓励他时常说出常用物品的名称，刺激记忆回复，护士应理解病人内心紧张，焦虑和沮丧，安抚病人，并通过寻找和使用有效的沟通方式，帮助病人恢复口语。