附件1

大型医疗机构设备购置审查

申  请  表

设备名称                        

   医疗机构名称                   

所在设区市                      

填报日期                           

填  表  说  明

1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。

3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。

4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。

5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。

6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。

附件2

大型医疗机构设备购置可行性研究报告

一、申请配置的必要性和依据

（一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）

（二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）

二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）

三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用

四、申请设备预期使用情况分析

五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等）

六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。）

七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等）

附件3

大型医疗设备购置申请受理通知书

                        编号：

         县卫生局：

现已收到你局为                        申请购置                   的材料。

经核验，申请材料：（1.齐全；2.不齐全）

请于      月     日前补正以下材料：）

本次专家评审定于     年     月进行，具体时间和地点另行通知。请组织有关医疗机构认真准备评审材料，按时参加现场评审。

特此告知。

织金县卫生和计划生育局

年   月   日

附件4

大型医疗机构设备购置信息登记表

填表说明：

1.序号：请以申报单位为单位。

2.医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。

3.卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。

4.床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。

5.年门急诊量：以上年度年底为准。

6.所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。

7.医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。

8.医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。

9.设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。

10.购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。

11.资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款；（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。

12.出厂时间：指具体生产时间，到月即可。

13.配置时间：请按到货时间填写，到月即可。

14.设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。

附件5

大型医疗机构设备购置许可证审批表

证号：

说明：

1、证号由审批机关编号。

2、机构性质：分为综合、中医、中西医结合、民族、专科、妇幼保健、疗养院、乡镇卫生院和其他。

3、资金来源：分为完全财政拨款、部分财政拨款、自筹（包括国内银行贷款）、捐赠、租赁、合作经营、其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准。

4、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。

5、须附购置合同、发票、验收检测评审合格报告、国家颁发的生产或进口注册证及批复文件（均为复印件）。

附件6

第二篇：设备购置申请表

设备购置申请表

请购单位： 申请单编号：