附件5
绿色食品标志使用申请书
初次申请□ 续展申请□
申请人（盖章）
申 请 日 期 年 月 日
中国绿色食品发展中心
填 写 说 明
一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。
二、本申请书无签名、盖章无效。
三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
四、申请书可从http://www.moa.gov.cn/sydw/lssp/下载，用A4纸打印。
五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。
保 证 声 明
我单位已仔细阅读《绿色食品标志管理办法》有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下：
1.保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。
2.保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。
3.保证严格按《绿色食品标志管理办法》、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。
4.保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。
5.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。
法定代表人（签字）： 申请人(盖章)
年 月 日
表一 申请人基本情况
内检员（签字）：
注：1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
2.首次获证时间仅适用于续展申请。
表二 申请产品情况
注： 1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。
2.若此表不够，可附页。
表三 原料供应情况
表四 申请产品统计表
注：表三、表四可根据需要增加行数。
第二篇：绿色食品标志申请书(初次申报).-.20xx82112333
绿色食品标志使用申请书
（初次申报）
申请人（盖章）
申 请 日 期 年 月 日
填 写 说 明
一、 本申请书系审核申请使用绿色食品标志的重要内容，同时也是绿色食品信息采集的主要来源。与申报产品相关表格及项目应如实、准确、完整填写，不得空缺；
二、 随申请书须报以下材料：
（1）《企业及生产情况调查表》。
（2）产品或产品原料产地的《农业环境质量监测报告》（附监测点分布图）及农业环境质量现状评价。
（3）由省级或省级以上食品质量监督检验部门出具的一年之内的《产品质量检验报告》，执行企标的附报企业标准。
（4）《商标注册证》的复印件。
（5）企业生产技术规程及质量管理手册。
（6）省绿办考察报告。
三、 本申请书一式两份，一份留存省绿办，一份报送中国绿色食品发展中心。
四、 申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
五、 申报产品应按要求填写申报产品情况表。
六、 申请书可从中国绿色食品网(www.greenfood.org.cn)或农业部门 户网绿色食品子站（www.greenfood.moa.gov.cn）下载,用A4纸打印。
六、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。
保证执行绿色食品标准和规范
声 明
我单位已充分了解绿色食品相关标准、技术规范、程序及标志管理等有关规定，自愿将
产品申请使用绿色食品标志。
现郑重声明如下：
1.保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本单位愿承担法律责任。
2.保证严格按绿色食品相关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的相关检查和企业年度检查等监督管理工作，并接受中国绿色食品发展中心所作决定。
3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。
负责人（法人代表）签字： 申请人(盖章)
年 月 日
表一 申请人概况
表二 申报产品情况
备注： 若此表不够，可附页。
表三 种植情况
备注：1. “面积”填写说明：种植类产品填写种植面积，畜牧养殖类产品填写饲料原料种植面积，饲草及放牧作物需填草场面积，林产品填写林地面积，蜂产品填写蜜源植物或相关基地面积。
2.生长周期及农药使用情况请按不同茬口分别填写。
3.生长周期应填写：××月××日～××月××日。
4.食用菌应填写基质名称及基质用量。
表四 养殖情况
备注： 1.“养殖规模”填写说明：畜禽/蜂产品，以“头、羽、群”为单位填入。
2.饲料及饲料添加剂使用情况应按不同养殖阶段分别填写。
表五 产品加工情况
表六 原料供应情况
备注：1.若此页不够，可附页。
2.请提供相关原料的绿色食品证书、基地证明材料或绿色生资证书复印件。
3.使用绿色食品副产品的，也应填写该表，并提供相应绿色食品证书复印件。
省级工作机构意见
