附件1

承德市医疗机构健康体检申请书

申请单位名称：河北承德县医院 （章）

法定代表人：吴家辅 （章）

医疗机构执业许可证登记号

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申请日期: 2014 年 4 月 10 日

填表说明：

1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。

2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。

3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。

4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。

5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。

6、表3-1、表3-2、表4可复制。

7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。

8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。

表1 健康体检基本情况

第二篇：健康体检申请表 (中文版)

健 康 检 查 申 请 表

以下内容由申请人填写   

姓名                   性别            出生日期（年/月/日）

国籍          证件号码           出生地             职业         工种

公司/学校/其他

前往国家                         通讯地址（中国）                             电话号码（中国）

人员类型（以打 ”√”选择 ）

o定居/移民    o公务人员   o劳务人员   o 留学人员    o探亲   o 商务人员     o 交通员工

o 旅游         o 涉外婚姻       o 归国人员      o 从业人员（食品和饮用水）     o 其他人员

个人史  （以打 ”√”选择  ）

自愿检测项目

o空腹血糖     o血脂     o肾功能     o血流变     o血沉     o乙肝两对半   o甲肝抗体    o戊肝抗体

o甲胎蛋白(定性) (定量)     o癌胚抗原(定性) (定量)    o糖类抗原199     o糖类抗原125    o糖类抗原153

o总前列腺特异性抗原    o游离前列腺特异性抗原     o艾滋病抗体       o梅毒特异性抗体    o其他

须知 / Notice

    请仔细阅读下列内容，以便明确自己是否属于法定健康检查对象范围内。凡属于法定健康检查对象，需认真填写申请表，接受检验检疫机构的健康检查；凡不属于法定健康检查对象范围内，可以不接受健康检查。如本人自愿要求健康检查，可由本人填写申请表接受检验检疫机构的健康检查服务。

根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则，以及卫生部、公安部《关于中国公民出入境提交健康证明的通知》等规定，经批准出国劳务、留学、探亲、定居及其他出境一年以上的中国公民或在境外居住三个月以上回国的中国公民为法定的健康检查对象；国际通行交通工具上的中国籍员工以及在出入境口岸和出入境交通工具上从事食品和饮用水的从业人员为法定的健康检查对象。

本人申明：以上提供的资料真实准确。如有不实填报，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。

申请人签名：                                                  申请日期：

取证须知：

☆ 《取证须知》是领取证书的重要凭证，因遗失此单造成损失，应由遗失人自行承担。

☆  遗失《取证须知》者，本人或他人须凭体检人身份证或发票领取体检结果和证书。

☆  请按时前来领证，过期领取时间均为周一至周五工作日下午14:00 ~16:00，健康证保存两周。