设置医疗机构可行性分析报告表格
原文
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设置医疗机构可行性分析报告
申办单位 (章)申办人(负责人) (章)居住地址 电 话 邮 编
申报日期 年 月
2 日
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
说明:
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;
2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
(验证后交复印件)
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二、医疗机构负责人情况
提交证件:(验原件后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证); 4
三、拟设医疗机构简况
名称: 电话:
地址: 邮编:
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( )
主管单位名称或申请人姓名:
服务对象:
服务方式:□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间:
病床数: 牙椅数:
占地面积: 建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
资金总计: 万元; 固定资产: 万元; 流动资金: 万元
科室设置:
备注:
说明:1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;2、“服务方式”在□中划√; 3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页) 5
四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目
□01.预防保健科 □30.医学检验科 □02.全科医疗科 □31.病理科 □03.内科 □32.医学影像科 □04.外科 □05.妇产科 □06.妇女保健科 □07.儿科 □08.小儿外科 □09.儿童保健科 □10.眼科 □11.耳鼻咽喉科 □12.口腔科 □13.皮肤科 □14.医疗美容科 □15.精神科 □16.传染科 □17.结核病科 □18.地方病科 □19.肿瘤科 □20.急诊医学科 □21.康复医学科 □22.运动医学科 □23.职业病科 □24.临终关怀科 □25.特种医学与军事医学科
50.中医科 50.01.内科专业 50.02外科专业 50.03.妇产科专业 50.04儿科专业 50.05.皮肤科专业 50.06.眼科专业 50.07耳鼻咽喉科 50.08口腔科专业 50.09肿瘤科专业 50.10骨伤科专业 50.11肛肠科专业 50.12老年病科专业 50.13.针炙科专业 50.14推拿科专业□ 50.15康复医学专业 50.16急诊科专业 50.17预防保健科专业□ 50.18其它 51.民族医学科 52、中西医结合科
26.麻醉科 6
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
五、人员情况总表
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六、聘用人员名单
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七、聘用人员情况表
简历:
提交证件(验原件后交复印件):
1、身份证; 2、毕业证; 3、技术职称证;
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;
5、非在职证明(如离职证、退休证、待业证等)。 (每位聘用人员填写一份,不够自行加页)
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八、仪器设备情况
注:普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写,如纸不够,请自行另附页。
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九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:
说明:门诊部以下规模只填选址依据
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十、所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。
说明:门诊部以下规模不填
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十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:
说明:门诊部以下规模不填
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十二、污水污物处理方案:
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十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:
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十四、资信证明(附原件)
注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明 16
十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)、投资预算:
-
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十六、选址建筑平面图、科室设置平面图(原件附后):
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十七、联合办医合同(开办联合医疗机构出具,原件附后):
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十八、卫生行政部门受理意见
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第二篇:医疗机构设置可行性报告
一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容:
(一)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码;
(二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况;
(三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率;
(四)所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析;
(五)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径;
(六)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;
(七)拟设医疗机构的组织结构、人员配备;
(八)拟设医疗机构的仪器、设备配备;
(九)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;
(十)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案; (十一)拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;
(十二)资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);
(十三)拟设医疗机构的投资预算;
(十四)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 1
二、范文
设置可行性研究报告
一、申请单位名称:广西××工程医院
法人代表:黄飞
身份证号码:45xxxxxxxxxxxx
医院现址:广西××县城南。
广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院,始建于19xx年。
(一)申请单位基本情况
津水电站的建设几十年来,随着广西水电建设的开发,辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人,卫技人员ll6人,其中副高级职称8人,中级职称55人。医院科室设置齐全,设有广西各个水电施工工地上,l976年,伴随着广西××水电站的开工建设,职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔,即现今的河池市××县城南桥头。
广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。
多年来,医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势,为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健 2
康作出了应有的贡献。近几年来,职工医院年门诊量保持在5万多人次,住院病人2000多人次,年产值在700万元左右。
19xx年通过评审取得“爱婴医院”称号,20xx年通过评审获得二级乙等医院资格。20xx年通过了第一周期“医院管理年"的评审。
(二)医疗技术水平
内儿科开展临床常见病、多发病诊疗工作,对内儿科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑梗塞、消化道大出血、重症胰腺炎、呼吸衰竭等抢救治疗具有较高的技术水平。
外科开展的手术项目:l、颅脑外伤、脑出血手术治疗、颅内血肿微创手术。2、颈部肿块、甲状腺瘤手术。3、肝肿瘤、肝叶切除手术、胆囊切除、胆总管切除手术。4、胃大切、胃癌手术治疗,乳腺癌、结肠肿瘤手术。5、肾脏切除术、输尿管结石手术、前列腺手术、膀胱肿瘤手术、膀胱结石液电碎石术。6、四肢骨折、关节损伤手术治疗,重大骨科手术、腰椎间盘突出症手术、脊柱骨折固定术。以及二级综合医院所开展的常见手术治疗项目。皮肤性病科处理常见皮肤病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
妇产科开展盆腔脓肿手术、子宫全切术、卵巢肿瘤手术、子宫脱垂手术,外阴肿物切除术和各种计划生育手术、宫外孕手术,剖宫产等。激光、微波治疗各种妇科疾病,还能进行无痛人流术等。
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(三)主要医疗设备
医院目前拥有的主要医疗设备如下: 美国产cT机1台
500mAX线机l台
300mAX线机l台
自动洗片机1台
日本MA-4210型电脑尿液10项自动分析仪l台 日本东亚F-820型自动血细胞计数仪1台 意大利产科尼780型半自动生化分析仪1台 美国IL-501型Na+/k+分析仪1台
丹麦产MK3型全自动酶标仪1台
丹麦产wellwash4型自动洗板机l台 R80A型血液流变学(血粘度仪)1台
TM8803型多功能血液流变学测定仪1台
LG-PABER系列血小板聚集凝血因子分析仪1台 TG328A分析天平l台
美国百胜B型超声诊断仪1台.
韩国麦迪逊B型超声诊断仪1台
日本阿洛卡B型超声诊断仪1台
B超定位体外振波碎石仪1台
24小时动态心电图机1套
六导联心电图机1台
十二导联心电图机1台
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纤维胃镜2台
电加热高压蒸汽灭菌器1台
一次性材料毁型机l台
救护车1辆
污水处理系统1套
除颤起搏监护仪2台
多参数监护仪5台
美国产PB呼吸机1台
麻醉同步呼吸机1台
微波综合治疗仪2台
尿道膀胱镜1台
液电碎石机1台
纤维导光乙状结肠镜1台
光纤喉镜1套
胎儿监护仪1台
多普勒胎心音监护仪2台
电动抢救洗胃机1台
二、拟设医院所在城区人口、经济和社会发展概况 拟设医院位于南宁市新成立的良庆区南宁市大沙田开发区银海大道68号,是良庆区与南宁市中心连接的咽喉要道,南北二级公路穿境而过。良庆区位于南宁市正南部,城区总面积1369平方公里,辖良庆镇、那马镇、大塘镇、南晓镇、那陈镇等5个镇和大沙田、沿海经济走廊等二个开发区,总 5
人口20.8万人。与广西沿海“金三角”的钦州市相连,扼大西南出海通道之要冲,南北高速公路、二级公路穿境而过,处于广西沿海开放带向内陆扩展之过度区,属南北钦防经济圈的中心区域。20xx年,良庆区生产总值为20.39亿元。
三、拟设医院所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析
良庆区现有医疗卫生资源是各个镇卫生院、门诊部及个体诊所,目前还没有一家较具规模的二级以上医院,无法满足当地群众对医疗服务的需求。拟设医院座落在大沙田开发区,正是以自治区优势资源填补良庆区医疗卫生资源的空缺。同时辖区内驻有广西水电工程局的电力安装公司、基础公司、玉洞工业及生活基地、广西水电工程局大沙田中学等几个单位。
四、拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 名称:广西××水电医院
选址:南宁市××号
功能:是以临床医疗服务为主,兼有疾病预防保健、科研、教学等功能。
任务:是以为南宁市良庆区的干部职工和社会群众提供临床医疗、预防保健、急诊救助服务为主,并继续为广西水电工程局职工及家属服务,为社会流动人口服务。同时根据当地卫生行政部门要求,参与突发公共卫生事件的医疗救助。
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服务半径是以大沙田开发区为中心,向良庆区所辖各镇辐射。
五、拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制 服务方式是以门诊和住院诊断治疗为主,以社区医疗、急救出诊、家庭病床为辅。
服务时间是24小时开诊。
诊疗科目包括:内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科及麻醉、检验、病理、影像、功能检查科、体外震波碎石等协助诊断治疗科室。
床位编制200张。
六、拟设医院的组织机构、人员配备
组织机构:包括职能管理部门、临床科室和医技辅助科室。职能管理部门含办公室、财务科、医务科、护理部、质控科、感控科;临床科室含内科、外科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科;医技辅助诊断治疗科室含麻醉、药剂、检验、病理、血库、影像、功能检查科、体外震波碎石、消毒供应室、图书病案室等协助诊断治疗科室;后勤辅助科室含器械科、总务科、保卫科等科室。
医院的人员配备:达到二级综合医院的人员配备要求,全院职工250人,其中卫技人员l80人,具有副高级以上职称人员20人以上,中级职称人员80人以上。
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七、拟设医院的仪器和设备配备:在医院原有医疗设备的基础上,增添和更新部分医疗设备,达到二级综合医院的设备配备要求,满足临涑医疗的需要。主要大型设备包括购置新型CT机、500-800毫安X光机、彩色B超、医学检验设备、电子胃镜、中心供氧系统、信息管理系统、医学急救设备、救护车等。
八、拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响
服务半径区域内的其他医疗机构主要是乡镇卫生院和一些门诊部、个体诊所。我院将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作,友好合作,公平竞争,共同为本地区群众健康服务,搞好本地区的社区医疗服务。
九、拟设医院的污水、污物、粪便处理
生活污水(COD、BOD、SS、NH3-N、动植物油)经化粪池处理后集中医院污水处理站处理。经处理的污水达到GB8979—1996《污水综合排放标准》一级排放标准的要求,不会对周围环境造成污染。生活垃圾统一由南宁市环卫车送垃圾处理场处理。医疗废弃物由全市环保部门统一收集进行特殊处理,不会对周围环境造成污染。
十、医院的通讯、供电、上下水道、消防设施情况: 医院的通讯通过电信部门的固定程控电话、手机及内部电话网进行对外和对内联络;供电系统拟设专线双路供电,同时自备发电机组能满足外电停电时临床用电需要;上下水 8
道采用符合医院建筑标准要求的管道铺设,由自来水公司统一供水。并在楼顶设备用水池,以防自来水停水时临床应急用水。消防设施按医院建筑消防标准设置,由消防部门验收合格方可使用。
十一、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况:资金来源是由广西水电工程局自筹资金投资,投资方式为企业内部投资。投资金额为3000万元,注册资金1500万元。
十二、项目投资预算:为3000万元,目前已完成投资额2000万元,占预算的三分之二。
十三、拟设医院开业后五年内的成本效益预测分析: 项目计划于20xx年底开张营业,开业第一年开放床位150张。预计年门诊量约7万人次,住院率50%以上,住院人数约2500人次,完成总产值l300万元左右。其中广西水电工程局职工医疗费约500万元,当地群众医疗费约800万元。随着良庆区的不断发展,大沙田及其周边人口将越来越多。第二年当地年门诊量约8万人次,住院率60%,住院人数约3500人次;争取局内医疗费用600万元,预计总产值可达l800万元,毛利润800万元,职工200人,职工年平均工资20000元计算,工资成本约400万元,净利润400万元。第三年,住院大楼建成使用,开放床位300张,年门诊量约9万人次,住院率按40%,住院人次约4500人,人均住院费用3000元,局内医疗按600万元计算。总产值2400万元,毛利润1200万元。职工250人,年人均工资25000 9
元,工资成本约625万元,净利润575万元。第四年以后,每年总收入突破3000万元,扣除各种成本支出,净利润突破1000万元。这样预计开业五年,将可收回全部投资。而投入的固定资本仍能保值增值,随着业务发展,第五年再投入l000万元,主要是完善部分基础设施及增添部分医疗设备,随着南宁市的发展和人民生活水平的提高,如经营得好,医院每年的业务收入将可达5000万元以上,其利润是很可观的。如有能力向专科方向发展,医院将有更大的作为。
广西××工程医院(公章)
二○一一年九月七日
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