一、 问答
1试述举证期限的确定方式及确立举证时限制度的重要的意义。
.举证期限的确定有两种方式：一是由当事人协商—致，并
经人民法院认可；二是由人民法院指定。由人民法院指定举证
期限的，指定的期限不得少于30日，自当事人收到案件受理
通知书和应诉通知书的次日起计算。举证时限最迟应于什么时
候终结，最高人民法院<关于民事诉讼证据的若于规定)没有
规定。学者对这一问题存在不同的观点。有一种观点认为，举
证时限的终点应定在第一审法庭辩论终结之日。另一种观点认
为，应以开庭日期为法定的举证时限终点。我们认为，考虑到
开庭审理实效性和当庭质证的需要，举证时限终止的时间，最
好在开庭审理前3日
确立举证时限制度具有重要的意义。它能克服“证据随时
提出主义”的弊端，为双方当事人提供了平等的诉讼机会，调
动了当事人举证的积极性。同时，有助于人民法院在庭前整理
争点、固定证据，进—步提高审判效率，节约审判资源，也为
指定期间内确因客观原因无法举证的当事人提供必要的救济手
段，充分保护当事人的诉讼权利。
2．医疗民事纠纷与其他民事纠纷一样，属于平等主体之间的财
产关系和人身关系纠纷，属民法的调整范畴。根据“私法自治”
的原则，通常情况下，国家不予干预。因此，双方当事人可以就
医疗纠纷进行协商，也可以进行行政调解，只有在万不得已的情
况下，才请求法院判决。根据这一原理，我国现行法律、法规规
定了处理医疗纠纷的三种途径：
(1)医患双方协商解决。
(2)申请卫生行政部门调解或处理。
(3)直接向人民法院起诉。医疗纠纷诉讼是指人民法院在当
3．行政调解即由卫生行政部门出面召集发生纠纷的医患双方，在自愿的基础上协调双方的立场和要求，最终解决纠纷诉讼中的调解。它们虽然也是调解，但分别属于仲裁程序和诉讼程序范围内，不象前一种调解那样是独立的调解。具体区别是：第一，前两种调解没有特定的程序，调解人可以根据实际需要自行决定如何调解；后两种调解则有法律规定的特定程序，调解人（仲裁庭和法庭）应当按照法定程序进行调解，不得随意违反法定程序。第二，后两种调解协议具有强制执行的效力（但必须经当事人签收，在签收前，即使经仲裁庭或法庭调解达成协议并制作了调解书，当事人仍然有权反悔），并且，仲裁调解书一经当事人签收，便不能再就该纠纷向法院起诉；而前一种调解协议则不具有强制执行的效力，仅是一般的契约，当事人可以对己经达成的调解协议反悔，也可以就己经调解过的纠纷再行申请仲裁或提起诉讼。调解人（包招行政调解中的卫生行政机关）不得强迫当事人必须届行调解协议。 4．医疗法律关系的主体是指依法享有权利和承担义务的法律关系参加者。主体是法律关系的基本要素之一，没有主体，法律关系中的权利义务就没有承担者，也就无法落实。进而法律关系也就无法成立。医疗法律关系的主体可以根据不同的标准划分为不同的种类。依主体不同的法律地位为标准，可以分为管理者和被管理者。管理者主要指各级各类卫生行政管理 1
机关或部门，包括国家卫生部和省级卫生厅（局）；医药监管部门；卫生防疫部门等。被管理者主要指各级各类医院及其工作人员。上述主体构成行政意义上的医疗法律关系。依主体的身份和职责的不同，可以分为医者和患者。医者包拾综合医院、专门医院、单位内设的职工医院或卫生所、卫生室、医护人员、医院的后勤人员等。患者即因患病而就医的自然人，包括中国人、外国人和无国籍人。上述主体构成民事意义上的医疗法律关系。
5．作为侵权民事责任构成要件的损害事实，应具有以下特征：
1．被损权益的合法性
2．损害行为的补救性
3．损害后果的客观实在性
一切构成医疗纠纷民事责任的损害事实，必须是已经发生的，确实存在的。
（二）必须有违法行为或技术上的失误
1．违法行为
2．技术上的失误
（三）损害事实与违法行为之间必须有因果关系
6．医疗事故犯罪除具备以上犯罪的并同特征外，还有其独自的特征。
（一）犯罪形式的隐蔽性
医疗事故犯罪是一种过失犯罪，由于此罪一般都要求造成实际危害结果才构成犯罪，所以从表面看，似乎此罪的犯罪形式是明显的。但是，由于这类犯罪往往与违反一定的规章制度和诊疗常规有关，并且往在涉及多人多事，其中又混杂交织着多种因素，诸如既有责任因素又有技术因素，既有此科室的原因又有彼科室的原因，既有直接责任人又有间接责任人，既有过失行为又有病症的发展必然等等。而犯罪行为就阻蔽在这多种因素之中，所以，常给认定带来相当大的难度。
（二）犯罪行为的渎职性
医疗事故犯罪与医疗行为密切相关，而医疗行为是医务工作者代表医院进行的职务行为，并非个人行为。法律法规要求医务工作者应当严格披照医院的规章制度和诊疗常规来行医看病，以便充分保障广大就诊人的生命健康。但是医疗事故犯罪的行为人却实施了危害国家医政管理秩序的行为。并与“依阻法律从事公务”的要求相悖，其行为亵渎了保护公众生命健康的职务和职责。
（三）犯罪容体的复杂性
医疗事故犯罪一方面侵犯了公民的生命健康权，给就诊人的生命健康带来了不良的影响，造成非法侵害。另一方面，它给医院的正常医务活动、管理活动以及国家对公众健康的保护管理活动造成侵害。因此其客体具有复杂性。
6．医疗纠纷的起诉
（一）起诉的条件
根据民事诉讼法的规定，医疗纠纷的起诉条件包括以下几个方面；第一，有明确的原告和被告；第二，有事实和理由及相应的证据。这里要注意的是，只要当事人起诉时提供了一定的事实、理由和证据，法院就应当接受起诉，不能以事实不清楚、理由不充分、证据不确凿为理由而拒绝当事人的起诉，因为上述问题正是要法院经过审理来认定的。即使当事人起诉时缺少某些材料，法院也不能拒绝起诉，而是要告知当事人补交；这样才能保障当事人的诉权，进而维护当事人的实体权利；第三，案件属于受诉法院管辖。医疗纠纷是以医疗机构为被告的纠纷，依“原告就被告”原则，有管辖权的法院应当是医疗机构所在地的法院，只有该地的法院才能成为受诉法院，原告在该法院起诉才能被顺利接受。
二．论述题
2
1．（一）有关案件受理的法律依据及其存在的问题
目前法院受理医疗纠纷案件的法律依据主要有：①《民事诉讼法》；②国务院《医疗事故处理办法》（国务院19xx年6月29日颁布）；③卫生部《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》（卫生部19xx年5月10日颁布）；④最高人民法院《关于医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》（最高人民法院法（行）函〔1989〕63号）；⑤《行政诉讼法》；⑥各省根据《医疗事故处理办法》授权由省级政府制定的《医疗事故处理办法实施细则》。这些法律法规的颁布，使我国长期以来无章可循、无法可依的医疗纠纷处理工作进入了正规化、法制化阶段。但由于这些法律法规的制定者不一，制定时的具体情况不一，因此在案件受理方面的规定也不一，有的甚至相互抵触、相互矛盾。
（二）法律不统一带来的实践问题及解决办法
有关医疗纠纷案件受理的法律规范之间不统一，必然使各地在案件受理问题上作法不统一，从而引发各种问题。
第一， 当事人告状无门。
第二， 当事人权利受保护程度差异较大。
第三， 鉴定结论作为纠纷的处理依据问题。即法院能否改变鉴定结论，
第四， 行政处理的强制力问题。
针对以上问题，笔者认为根本性的解决办法是提高医疗事故处理办法在法律部门体系中的层级地位，由全国人大常委会制定医疗事故处理法。现行办法颁布距今已有11年之久，在这期间，我国在事关医疗纠纷方面的情况发生了相当大的变化，涉及案件起诉受理方面的变化主要是，《办法》颁布后有许多新的法律法规突破了办法的规定。因此，亟待制定层级较高的新规范与后来的法律协调一致。法律统一是司法统一和司法公正的前提，法律统一了，才能从根本上扭转实践中的混乱局面。
总之，无论从理论的角度出发，还是从实践的角度出发，《办法》都已到了非改不可的地步了。
1. 试述证据交换的主要内容及其功能。
民事诉讼程序主要包括两大内容，即审前准备和法庭审理，在案件受理后，进行法律规定的特定程序，当事人及其诉讼代理人在法官的：主持下，相互提出主张以形成争点，并围绕这些争点各自收集证据。通过证据调查和交换，待争点都固定下来，准备提出哪些证据等攻击防御的方法也已经决定时，案件才被最终提到法庭审理阶段。
证据交换的功能主要包括；整理、明确争点，法庭审理准备，证据保全，防止突袭、创建诉讼主体之间的公平论战，促进、达成和解，便于诉讼的提起和进行等。证据交换的首要功能在于对客观真实的追求，让事实本身而不是证据突袭或者诉讼技巧来决定案件的最终命运。进行证据交换不仅仅是在实体上发现真实，而且还能够在程序上促进和推动司法公正，提高诉讼
1．医疗纠纷的特征
（1）医疗纠纷只能发生在生病的公民到医疗机构就诊，并由特定的医生代表医院对其提供诊疗服务的过程中。如果某人生病后不是到医院就诊，而是私下里找自己熟悉的医生去治疗，医生不是代表医院执行职务，那么，即使此时造成了病人的残废或死亡等不良后果，且双方对这一后果及原因有不同认识，这仍然不属于医疗纠纷，而是普通的民事纠纷。做这样区分的现实意义在于处理纠纷的法律依据是不同的，如果医生对患者的治疗行为是基于双 3
方的私人关系，而不是代表医院，那么双方发生纠纷后只能依民法中有关损害赌偿的规定去处理；只有在医生作为医院教死扶伤职责的具体执行者时，双方的纠纷才能按有关医疗纠纷的法律法规处理。处理依据不同，处理的程序就不同，处理的后果也很可能大不一样。
（2）诊疗护理活动本身是内容相当广泛的活动，其对象又是文化素质、心理素质、机体素质等各方面都各不相同的人。这就决定了医疗纠纷的表现形式和原因也是多种多样的。有的可能确实由于医院有失误，比如医生手术时因疏忽而切除了本不该切除的组织或器官；或者，将手术器物遗留在病人体内；或者，护士由于核对不严而给病人打错了针或投错了药等等。有的则可能是由于无法避兔的原因造成，比如，某些疾病发展到一定程度后便无论如何也无法治愈，而病人或其家属却不能正确理解，由此而产生纠纷。不同类型的纠纷决定着不同的处理方式，也决定着当事的医院及医生是否承担责任和如何承担责任。由这一特征可知：明确医疗纠纷的种类是有重大的现实意义的。
2．律师调解，即纠纷发生后，一方或双方聘请了律师，由律师出面进行调解。由于律师具有法学方面的专业知识，他们的调解可以做到分清责任，明辨是非，有利于纠纷的顺利解决。医疗纠纷调解形式的另外两种是仲裁中的调解和诉讼中的调解。它们虽然也是调解，但分别属于仲裁程序和诉讼程序范围内，不象前两种调解那样是独立的调解。具体区别是：第一，前两种调解没有特定的程序，调解人可以根据实际需要自行决定如何调解；后两种调解则有法律规定的特定程序，调解人（仲裁庭和法庭）应当按照法定程序进行调解，不得随意违反法定程序。第二，后两种调解协议具有强制执行的效力（但必须经当事人签收，在签收前，即使经仲裁庭或法庭调解达成协议并制作了调解书，当事人仍然有权反悔），并且，仲裁调解书一经当事人签收，便不能再就该纠纷向法院起诉；而前两种调解协议则不具有强制执行的效力，仅是一般的契约，当事人可以对己经达成的调解协议反悔，也可以就己经调解过的纠纷再行申请仲裁或提起诉讼。
3．法律责任是指因违反法律所带来的法律后果，即具体的法律
责任方式。如行政法中的罚款、刑法中的刑罚、民法中的赔偿等
法律责任方式。
医疗纠纷法律责任与其他法律责任一样，具有以下特点：
1，法律责任必须有法律的明文规定
2法律责任由专门的机关认定
3．法律责任的承担方式必须法定
民事法律责任的承担方式是我国《民法ia则》所规定的以下
几种主要方式：
4．医疗事故犯罪也须具备三个本质特征：①一定的壮会危害性。这是任何犯罪都具有的最基本的特征。国家之所以认定某种行为是犯罪，就是因为该行为对社会有危害，应该用刑罚这种最严厉的手段加以制裁，以维护社会的正常秩序。所以，对社会没有危害或危害不大的行为就不认定为犯罪；反之，只有危害社会并达到一定程度的行为，才被认定为犯罪。②刑事违法性。违法行为多种多样，但只有违反刑法，触犯刑律的行为才是刑事违法行为，才能构成犯罪。社会危害性是认定犯罪的基础，但只有危害社会的行为触犯了刑律，才能认定为犯罪。③应受刑罚处罚性。任何违法行为都要承担相应的法律后果，对于违反刑法的犯罪行为来说，其承担的法律后果就是受刑罚的处罚。如果某种行为不应当受到刑罚的处罚，也就意味着它不是犯罪。
5．与重大责任事故罪的区别
两者的相同之处有三点：①二者在主观上都是过失；②二者都是特殊主体；③客观上造成的后果都是严重的。正因为如此，新刑法颁布前，有相当一部分人主张把医疗事故犯罪按重大责任事故罪定性。其实，这三点相似之处只是表面现象，细究起来，在这三点之上仍有 4
不同之处。
两者的区别主要表现在；①犯罪主体的特殊成份不同。二者虽然都是特殊主体，但医疗事故罪的主体是医务人员，而重大责任事故罪的主体却是从事指挥或生产的人员。他们从事的业务各不相同。②二者侵犯的客体不同。医疗事故罪侵犯的客体主要是就诊人的人身权利，即生命权和健康权。重大责任事故罪所侵犯的客体是公共安全，即不特定的多数人的生命、健康和重大公私财产的安全。③过失行为所发生的场合不同。医疗事故罪的过失行为发生在对就诊人的诊疗护理过程中。重大责任事故罪则发生在生产作业过程中。所谓生产，是指人们使用工具创造生产资料或生活资料的活动。医务人员的诊疗护理活动无论从什么意义讲都不是生产活动。上述三点区别中，第二点即客体不同是根本性的，是两罪得以区别的关键。
6．
试述医疗鉴定和医疗纠纷的举证责任存在的关系。
实践中，医疗鉴定和医疗纠纷的举证责任存在密切的
关系：
第一，承担举证责任的当事人为了证明白己的主张，要积
极的申请有关机关鉴定，获得有利于自己的鉴定结论。否则就
很可能承担不利的后果。如果原告需要证明自己的损害存在，
就要到相关医疗机构去鉴定，证明自己的伤残状况。被告要证
明自己没有过错，也需要申请进行鉴定。
第二，如果鉴定结论做出了事实认定结沦，而且法院也采
纳了该结论，则意味着事实已经清楚，法院直接依据事实
判案。
第三，如果医疗事故鉴定因为病历缺陷而无法作出时，因
为缺乏证明案件事实的鉴定证据，某些案件事实将陷入真伪不
明的状态，法院将根据举证责任分配规则，让那些对不明事实
承担举证责任的一方当事人承受不利的后果，从而做出判决。
比如，因为病历被篡改，使得医院是否有过错无法证明，而被
二.论述题
1．现行鉴定制度的问题及对策
医疗纠纷是一类技术性很强的案件，由干其中涉及到专门的医学知识，而处理者（卫生行政部门、法院、仲裁机构）对这些专门知识往往不甚了解，因此，专家鉴定就显得极为重要，甚至可能成为案件胜负的决定性因素。鉴定的这种至关重要的作用，决定了每个发生了医疗事故的医院和患者，都不能不对此给予极大的重视。但遗憾的是，我国目前在医疗事故的鉴定上，却存在着相当多的问题。首先是鉴定机构问题。（一）医政部门组织鉴定的利与弊
由医政部门提名并组织的医疗事故鉴定，其利有二：
1．组织专家方便
2．病历调取容易
因为病历调取困难而搁浅。
由卫生行政部门组织鉴定的弊端有；
1．有碍公正的问题办
（（2）当事医院与本地区其他医院的业务联系导致的有碍公正。
5
（3）卫生行政部门的介入严重阻碍公正。
倘若行政领导能够公正地对待医患双方，这种“一言堂”倒还算是件好事。但是遗憾的是，行政机关领导的“公正”常常是很难做到的，原因有以下几点：
（1）出于经济上的考虑。（2）出于政绩上的考虑。从（3）由于“关系”的缘故。2．患方对鉴定机构不信任的问题
3．鉴定范围过窄问题
（二）法医进行医疗纠纷鉴定的原因互利弊
1．法医鉴定医疗纠纷的原因
《（1）卫生行政部门拖延鉴定。
（2）法院主动聘请法医鉴定（3）患方坚持聘请法医鉴定。2．法医进行医疗纠纷鉴定的有利因素
（1）公正的可能性明显增大。法医鉴定医疗纠纷之所以会加大公正的可能性，主要有以下几方面原因：
①法医属于第三方，地位比较超脱。
②法医鉴定的个人签字负责制度。卫③法医鉴定的专家请教制度。（2）不信任因素的消除。
（3）法医鉴定的范围变宽。与卫生行政部门参照《医疗事故处理办法》所做的鉴定不同，法医的鉴定是根据《民法》中的过错责任原则进行的。即只要是由于医方的过错而使患方身体健康受到损害的，不论损害轻重，均予以认定；从而拓宽了鉴定的范围，使那些构不成事故的医疗差错之类均被囊括在内，可以更好地保护患方的合法权益。
8．法医进行医疗纠纷鉴定的不利条件
（1）病历调取困难。（2）组织专家常有一定难度。总而言之，由法医来进行医疗纠纷的鉴定工作，也是各有利弊的。但从总体上看，是利大于弊。而且，随着法院对法医鉴定医疗纠纷的认可和支持，随着诸多法院在医疗纠纷案件的赔偿上越来越靠近民事损害赔偿，承担民事损害赔偿鉴定任务的法医鉴定机构，也必将承接越来越多的医疗纠纷鉴定案件。
（三）关于医疗纠纷鉴定机构的设想
1．远期目标
远期目标是建立一个专门的医疗纠纷鉴定机构。
（1）建立专门鉴定机构的必要性
①形势所迫。②医疗活动逐渐增多的需要。③自我保护意识增强的需要。由
（2）机构的名称。这一专门机构应命名为“医疗纠纷鉴定委员会”，而不应再称“医疗事故技术鉴定委员会”。理由如下；
（3）鉴定机构的性质和任务
①医疗纠纷鉴定委员会的性质。②医疗纠纷鉴定委员会的任务2．近期目标
近期目标是由司祛机关主持医疗纠纷鉴定。三、医疗纠纷的处理
（一）医疗纠纷的解决方式
任何纠纷，其解决方式都不外4种：一是当事人自行协商解决；二是调解解决；三是仲裁解决；四是诉讼解决。医疗纠纷的解决方式也是如此。
（二）处理医疗纠纷的行政程序
（三）处理医疗纠纷的诉讼程序
程序问题虽然从表面看来只是解决实体权利义务之前的方法和步骤，但实际
关于卫生行政部门可否成为医疗纠纷案件中被告的问题，由于两法规定的不一，实践中的各行其事现象也就在所难免。而这也正是目前人们急切呼吁重新制订《办法》的重要原因
6
5．对于医疗损害赔偿案件的归责原则，是医务界、司法界和 民法理论界长期以来一直存有争议，并形成“事故论”和“过 错论”两个不同的观点。事故论者强调患者必须先获得医疗事 故鉴定，然后才能起诉医院请求赔偿，否则法院不应受理，把 医疗事故鉴定作为启动司法赔偿程序的前置条件。过错论者认 为，人身侵权损害赔偿的民事责任衡量标准是行为人主观是否 有过错，而不是是否为事故，即诉讼中如果医院不能就医疗行 为与损害结果之间不存在因果关系和过错进行举证证明，就应 承担败诉的法律后果。
6．如何收集病历证据?如何防止病历被医院篡改?
病历反映了患者从就诊到发生医疗纠纷之日的整个治疗过 程，
1．收集病历证据最常用的方式是复印，患方(包括患者 本人和患者近亲属)应当要求医院在复印件上加盖印章。
2．封存病历。
3．申请对病历进行文书鉴定，确定是否被篡改。
三。论述题
1．医患纠纷中的鉴定，一般可分为医疗过错鉴定
鉴定和损害程度鉴定等，是否需要进行鉴定、需要进行哪种性 质的鉴定，一般要根据当事人的主具体案情来决定 医疗过错鉴定和医疗事故鉴定有本质区别，表现为：
1．医疗过错鉴定是依据民事诉讼法的规定和最高人民法院 的有关司法解释性文件依法进行。
2．医疗过错鉴定的范围比医疗事故鉴定更广。医疗过错包 括医疗故意和医疗过失两个方面。
3．医疗过错鉴定对鉴定主体提出明确的法律要求。
4．医疗过错鉴定是涉及法医学、赔偿医学和临床医学等多 学科内容的综合性鉴定。
5．医疗过错鉴定引入“参与度”概念，高度重视全面因 果关系分析，而非“全或无”的直接因果关系分析。
综上所述，医疗事故鉴定和医疗过错鉴定在性质、范围、 作用、程序等方面有着根本的区别。因此，医疗事故鉴定不能 成为人民法院受理医疗损害赔偿案件的前提条件和前置程序。 技巧提示
三．案例分析（每题20分，共计40分）
7
1. 案例一
第一节 举证责任
?
? 一、举证责任的概念 举证责任问题是医疗纠纷中一个非常关键的问题。首先要对举证责任概念有一个初
步而正确的理解。举证责任是指根据法律预先规定，当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任，当待证事实真伪不明时，由负担举证责任的一方当事? 人承担不利后果。 它的内容包括：
一是行为责任，就是由谁来举证；
二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。
后果责任
就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。
二、医疗纠纷举证责任的分配
从20xx年4月1日起，在我国医疗侵权的诉讼中，开始实行举证责任承担方式上的改革，即患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。这是一个非常重要的转变。
2001午12月21日公布、20xx年4月1日实施的最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：(八)因医疗行为，引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一条规定了医疗纠纷中，原告只需要对就医事实和损害事实举证，医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的举证责任就由医院承担了。这与<民事诉讼法>中“谁主张，谁举证”的一般规则正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任，这就是通常所说的“举证责任倒置”，其直接的法律后果是，对于医疗过错问题和因果关系问题，如果医疗机构不能举证证明自己没有过错或者没有因果关系，或者举证不力，将承担败诉的法律
具体而言，医患双方在举证责任的分配上可以这样来划分：
1．受害人(患者或其法定代理人)的举证责任：在医疗行为，引起的侵权诉讼中，受害人应当就自己受损害的事实和接受过医疗的事实承担举证责任。损害包括患者生命和健康的损害，患者本人及其亲属的财产损害和精神损害。接受医疗的事实可以通过挂号、交费等诊疗手续来证明。
2．医疗机构的举证责任：医疗机构是指医院或经过卫生行政机关批准或承认的各级各类医疗卫生技术人员。
? 在医疗行为引起的侵权诉讼中，医疗机构应当承担如下举证责任：
(1) 病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。在多数案件中，医疗行为与病员损害之间的因果关系比较明确。但在一些疑难、复杂的医疗纠纷中，必须经过专门技术鉴定方可确定有无因果关系。
(2) 医疗机构不存在医疗过错。医疗机构如果要免除自己的责任，就要证明自己在诊 8
疗过程中不存在医疗过错。
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?
?
? 医疗机构证明自己没有医疗过错的途径主要有： 1、损害结果属于医疗意外。医疗意外是指医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或医疗机构确实无法避免的医疗损害结果。 2、出现了难以预料的并发症。这种“并发症”必须是难以预料和难以避免的，才可以成为免责的条件。 3、病员及其家属不配合治疗。如果病员及其家属不配合治疗是造成损害后果的全
部原因，则可以免除医疗机构的赔偿责任；如果病员及其家属不配合治疗只是损害后果的出现的原因之一，医疗机构也有过失时，应依过失相抵的原则，由双方分担责任。
侵权损害赔偿的法律构成具有四个要件：
? 存在包括既得利益的损失和可得利益的损失等的损害事实；
?
?
?
?
行为违反法律； 违法行为与损害后果有因果关系； 行为人有过错。 只有四个要件均得到证明，行为人才承担损害赔偿的民事责任。
1．有机磷中毒及其救治
2．支气管哮喘发作伴心率过快的救治
三、儿科诊疗失误的法律责任
（一）幼儿食管异物长期误诊致死的法律责任
【案情摘要】
病儿3岁，囵反复咳嗽，气促伴进食困难7个月入院。7个月前出现咳嗽、痰多、气促、发烧伴进食困难，时轻时重，反复发作，曾在外院拍X线胸片，见第1～3胸椎水平有圆形不透光异物，放射科医师将此不透光的异物影误为病儿带在颈部的金属坠子，又未做详细询问，就作出“支气管炎”或“支气管肺炎”的报告，经对症治疗无效。近日咳嗽、气促加重而转院，转入医院查体：体温38℃，心跳140次/次，呼吸38次／分，烦躁，呼吸急促， 9
口唇发绀，有三凹征，气管内未闻及异物拍击声，双肺湿罗音及痰鸣音，腹部无异常。胸部和食管钡餐片可见，在第l～3胸椎水平段有一直径为22毫米的圆形阴影。钡餐片可见致密影，位于食管内，提示金属异物，因呼吸困难加重而终止检查。次日上午行气管切开术，放置气管套管时发现后壁有硬物感，疑是异物，即行气管镜检查，在相当于5、6气管软骨环后壁见一灰黑异物，部分包埋于后壁组织内，粘膜水肿。用中弯止血钳将异物取出，发现是一个直径为22mm的圆形金属玩具。取出异物后见气管后壁伤口有唾液流出，说朗已形成气管食管瘤，放入气管套管给予固定。术后留置胃管鼻饲，加强抗患染及对症治疗，病儿一直咳嗽、痰多，吸出的痰中混杂食物，间有气促、发热，体重逐渐下降。后因肺部感染，严重营养不良，衰竭而死。
【医学法学评析】
从本例发展情况来看，初诊医院应对患儿的死亡负责。原因是：
第一，患儿7个月前曾因咳嗽、气促、进食困难而拍过胸片，对于 22mm直径的这样大的金属环，X线胸片是很容易就能拍到的，可遗憾的是，放射科医生在发现这一异常时，未做任何询问，就自以为是地认为是幼儿的佩带物，从而做出了”支气管炎”这样错误的病理报告。多问一句话，对医生来说是轻而易举之事，可是放射科医生却没有问，显然是对工作不负责任的表现。所以该医生应对本案承担主要责任。
第二，初诊儿科医生也有不可推卸的责任。理由是，患儿同时具有呼吸道和消化道两个系统病变的表现，提示该患儿并非一般的呼吸道感染。因呼吸道感染时，患儿顶多只是食欲不振，而决不会有进食困难。临床上“进食困难”多出现在消化道尤其是食管有占位性病变或异物阻塞之时。鉴于小儿智力发育尚不完全，把玩具含在嘴里引起异物吸入事件是时常发生的，医生本应该对患儿的“进食困难”提高警惕。另外，该儿科医生却因小儿上呼吸道感染发病率高而误认为本例患儿也是“支气管肺炎”，从而做出了错误的诊断。另外，该儿科医生还有不负责任之处，即未亲自观看X线片，假设其不是只看放射科的诊断报告，而是再观察一下X线片，那么，那样大的一块不透光区是一眼就可以看到的，从而也就不难得出正确的诊断，所以该儿科医生也应对本案负责。
（二）诊断用药失误致患儿死亡的法律责任
【案情摘要】
19xx年5月31日，8岁病女因阵发性脐周疼痛，由其父带往某儿童医院就诊。门诊接诊的孙医师诊断为“肠虫症”，收住内科病房，医嘱：5％颠茄合剂100毫升，4.8％新诺明合剂100毫升、维生素C片等。次早7时许，孙医师查房时，见患者仍喊肚子疼，观其服药不多，即嘱其“多喝点”后离去，家属遵医嘱加大了患儿的服药量。
早班护士发现夜班医师医嘱未补处方，即让实习医师补了一个处方，护士将药方交家属取药，取回后，同病房患者家属说和晚上开的药为同一种，本例病儿的家属便将第一次所剩药物全部给病儿服完。早10时左右，患儿颜面潮红。晚7时30分，患儿开始出现烦躁，视物不清，问话不答，10分钟后出现抽风，两眼上翻，瞳孔缩小，对光反应迟钝，9时50分，出现呼吸暂停、昏迷，次晨5时50分，体温38.2℃，在使用呼吸机，抗阿托品药物治疗下，于6月2日神志转清，但双肺出现水泡音，6月4日右侧肢体软瘫，6月5日下午面色转灰，又陷昏迷，血压下降，体温仍高。6月7日病情恶化，呼吸困难加重，肺部罗音增多，经抢救无效，于6月9日下午死亡。在抢救过程中，于6月1日、6日、8日三次胸透均报告有肺水肿。
6月28日，法医对尸体进行了解剖检验。发现：距回盲部132厘米处的回肠有一长9厘米，周径13厘米的，壁上有手术缝线的憩室，憩室内有食物残渣贮留；双肺呈暗红色，质地变实，支气管分支处有淡红色泡沫状液体，肺切面边缘外翻。组织学检查，肺包膜不增厚，大部分肺泡间隔增宽，有单核，中性白细胞浸润，肺泡腔内有大量白细胞浸润，部分肺 10
泡有透明膜形成，部分支气管分支粘膜上皮脱落，管壁、管腔及其周边有上述炎细胞浸润。鉴定结论：患儿系颠茄合剂中毒并发肺炎死亡。
19xx年9月 24日，医疗事故鉴定委员会鉴定结论为：颠茄中毒后在抢救过程中并发了肺炎，导致死亡的直接原因是肺炎，不属于医疗事故。
【医学法学评析】
笔者认为，本案是典型的阿托品（颠茄属阿托品类）中毒死亡。理由是：
第一，患儿在十几个小时内服用了三日量的颠茄合剂，已达到中毒量。第二，用药后出现了一系列阿托品中毒症状，如颜面潮红，烦躁、视物不清、瞳孔散大、体温升高、呼吸暂停、昏迷等。第三，肺水肿的出现进一步证实其为阿托品中毒。从该患儿服用了三日量的颠茄之后的三次胸透报告可以看出，患儿已出现了肺水肿，后来法医“有淡红色泡沫状液体”的尸捡报告又进一步证实了患者死前确实出现了肺水肿。从医学理论上讲，肺水肿可以由多种原因造成，但国本案患儿就诊时只是腹痛，并无其他严重疾病。所以导致其肺水肿的只能是阿托品中毒。阿托品类药物进入机体后除作用于中枢神经系统外，也能对周围神经系统产生毒性作用。表现在心肌上，就是对心脏神经末梢产生初兴奋后麻痹的作用。心肌被麻痹，必然收缩无力，从而使左心血液排出受阻，肺脏血液回流障碍，最终导致肺水肿的出现。所以肺水肿并非阿托品中毒的并发症，而是阿托品中毒的直接表现，而且正是由于肺水肿的出现，才导致患者严重缺氧，而缺氧又进一步影响了心脏的收缩功能和其他脏器的功能，最终才出现患者的死亡。所以，笔者认为；患者是直接死于阿托品中毒，而并非中毒后的并发症。 对患儿的死亡，医院有两处失误，一是误诊，从尸检情况看，患儿的腹痛是由于有食物残渣贮留的回肠憩室造成的，并非“肠虫症”。如果门诊医生不出现误诊，便不会给其开颠茄，阿托品中毒一事也就无法发生。第二处失误是服药过量，医生查房见病人仍腹痛，依然没想到会不会是诊断有误，应对其进行重新检查，而是盲目地加大用药剂量；医院交接班制度不健全，使护士误认为医嘱尚未执行，便又按原剂量重开了一张处方；家属取回药后，见第一次开的药还未用完，加上查房对医生让其加大用量的医嘱，所以便把第一次所开的颠茄全部给患儿服完。至此，其1天之内就服了3天的量，于是因服药过量而中毒死亡。
从以上事实可以看出，患儿死亡和医院失误之间是有直接因果关系的，说“死亡的直接原因是肺炎，不属医疗事故”是站不住脚的。且不说患者是直接死于阿托品中毒，即使真的死于肺炎，该肺炎也是中毒后的并发症，没有中毒何来肺炎？而中毒又是医院造成的，所以无论从哪个角度出发，医院部该对患者的死亡承担全部责任。
近日，笔者获悉此案已起诉至法院，经当地中级人民院委托某医科大学法医系进行法医学复核鉴定，认定“中毒是该患儿死亡的主要原因”，那么，等待着事故发生医院的，就将是对患儿家属的民事赔偿了。
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