接诊记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处置计划：

医生签字：

接诊日期：年月 填表说明

1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

附件6

会诊记录表

姓名： 编号□□-□□□□□ 会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗机构：

医疗机构名称 会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：年月

填表说明

1．本表供居民接受会诊服务时使用。

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

附件7 双向转诊单

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存 根

患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于年月日因病情需要，转入单位 科室

转诊医生（签字）：

年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

：

现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

年 月 日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明

1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

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存 根

患者姓名 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果 住院病案号 主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

年 月 日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明

1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。

3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

第二篇：浙江中医药大学附属金华市中医院康复医学科作业治疗接诊记录单 (2)

浙江中医药大学附属金华市中医院康复医学科言语治疗接

诊记录单

一、基本资料：

姓名：-------- 年龄：------- 性别：-------- 床号--------- 职业：-------- 民族：------- 婚姻状况：-------- 文化水平:------ 家庭住址：----------------------------- 出生地：----------------------- 发病时间：---------- 接诊日期：----------- 治疗结束时间：---------- 临床诊断：------------------------------------

MR/CT：-----------------------------------------

二、主诉：

1、病史：-------------------------------------------------------------------

2、既往疾病史：-------------------------------------------------------------------

3、主要问题：--------------------------------------------------------------------

4、期望目标：--------------------------------------------------------------------

5、治疗反应：--------------------------------------------------------------------

6、其他：---------------------------------------------------------------------------

三、评估记录:

1、肢体功能（评估时间：--------------------------）

平衡功能 坐位平衡： 不能 静态平衡 自动态平衡 他动态平衡 站位平衡： 不能 静态平衡 自动态平衡 他动态平衡

2、量表评估

（1）吞咽功能临床评估（评估时间：---------------------）

意识水平--------------- 认知--语言情况：----------------------

口腔/颜面检查：呕吐反射：------- 自主咳嗽：-------- 咳嗽反应时间：-------自主清嗓：--------清嗓反应时间：--------声音质量：-------- 唇运动：-------流涎：-------唇拢：-------唇缩：-------鼓腮：-------- 下颌运动：--------下垂：-------咀嚼运动----------舌运动：---------- 伸舌：------摆左：-------舔上唇：--------摆右：--------舔下唇：--------软腭运动：--------提升：------咽反射：-------语言：------------------------进食场所：---------进食体位：-------------------------------食物选择：------ 一口量（ml):-------食物放入位置：-------吞咽时间：--------吞咽动作：---------误吸后咳嗽力量：---------口腔残留量：--------食物返流：-------- 咽部残留感：---------吞咽后声音变化：-------------咳出痰液是否带有进食食物：-----------饮水试验：--------吞咽障碍分级：------------

（2）Frenchay构音障碍评定：

反射：咳嗽：--------吞咽：-------流涎：--------呼吸：静止状态：-------- 言语时：--------唇：静止状态：-------唇角外展：------闭唇鼓腮--------交替发音：-------言语时：-------颌：静止状态;----------软腭：进流质食物：--------软腭抬高：--------言语时：--------喉：发音时间------- 音调：-------音量：-------言语时：--------舌：静止状态：--------伸舌：--------上下运动：--------两侧运动;-------交替发音：-------言语时：------ 言语：读书：-------读句子：--------会话：-------速度：---------

（3）汉语标准失语症检查表：听：-----复述：----说：------出声读：-------阅读：--------抄写：--------描写：-------听写：---------

（4）构音障碍检查：肺：------喉功能：-------面部：---------口部肌肉检查

协调：指鼻试验：（1）震颤--------（2）辩距不良--------（3）速度-------- 其他：-------------------------------------------------------

量表评估

Fugl-Meyer量表评估结果：---------- ---------（评估时间：-------------） Wolf量表评估结果：--------------------------（评估时间：-------------） 其他：-----------------------------------------------------

2、ADL评估

改良Barthel量表评估结果：----------（评估时间：----------------） 大便：-----修饰：------吃饭：------行走（或轮椅操作）：------洗澡：------- 小便：-----用厕：------穿衣：------转移(床椅）：-------上下楼梯：------- 日常生活活动分析量表（自理部分）：------------（评估时间：-----------） 进食：-----梳头洗脸：-----口腔清洁：-----穿上衣：-----穿裤子：------ 穿鞋：-----如厕转移：-----如厕后清洁：-----洗澡准备水：------洗澡并擦干：--------

其他--------------------------------------------------------------------------

四、治疗诊断及目标：

1、治疗诊断：

2、长期目标：

3、短期目标:

五、治疗计划： 主要障碍 应对措施（强度时间） 目的

1、上肢：

2、腕手：

3、ADL训练：

4、家居环境：

5、各项治疗总时间：

OT治疗师：