七、各种医疗记录书写规范要求
（一）病历书写的基本规则和要求
病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，为提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：
1．病历书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。
2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
3．病历中各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
4．实习医务人员、试用期医务人员、进修医生书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用蓝黑墨水或碳素墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。
5．门诊病历即时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。入院志应于患者入院后24小时内完成。首次病程记录在8小时内完成。
6． 因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
7． 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2004.11.27），急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，，记录时间一律按24小时时制记录如中午12 时记为12：00，午夜12 时记为24：00，中午12点30分记为：13：30，夜间12 点30分记为0：30。
8．病历记录应按规定的内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线（/）相隔，并在签名的右下角注明修改时间。
9．病历书写应规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。
10．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合,ICD-10 和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。
11．各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“ /”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。
12．凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
13．各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
14．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。
15．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录。代签字者应注明与患者的关系。
（二） 门（急）诊病历书写格式与内容
1、门（急）诊病历格式与内容
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
（1）门（急）诊病历书写的基本原则和要求
1．门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。
2．儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
3．急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。
4．诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者$ 次诊断不明应提出会诊。
5．门（急）诊病历可用蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
6．非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。
（2）门（急）诊初诊病历
1．就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24小时制计录。
2．主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
3．病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况及疗效），简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。
4．体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5．实验室及其他辅助检查或会诊记录。
6．诊断：不能使用“可疑”、“可能”、“待查”、“待排”等字样。如暂不能明确，可在病名后加“？”。
7．处理意见，应包括以下内容：
（1）治疗方法，应分行记录。药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。
（2）进一步检查措施或注意事项。
8．诊治医师应签全名于右下方，需上级医师审核签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。
（3）门（急）诊复诊病历
1．病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。
2．体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。
3．需补充的实验室及其他辅助检查项目。
4．诊断、处理措施要求与初诊要求相同。
（4）门（急）诊留院观察患者病历
对一时还不能离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，并在门（急）诊病历上写清楚应处理和观察的内容，必要时还应口头交班。在观察期间，如果患者病情出现变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师均应详细记录于门（急）诊病历上。当患者结束观察离开医院时应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。
门诊输液患者如出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录于门诊病历上。
（三）住院病历格式与内容
住院病历内容包括住院病案首页、入院病历、入院记录、体温单、医嘱单、病程记录（含抢救记录）、化验单、医学影像等辅助检查资料，以及特殊检查（治疗）同意书、病例讨论记录、会诊记录、麻醉记录、手术和麻醉同意书、手术及手术护理记录、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。
住院病历书写形式分为完整病历、入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24 小时内入院死亡记录。除完整病历可由实习医师或试用期住院医师书写，具有执业资格的值班医师修改签名外，其他形式的住院病历均由具有执业资格的值班医师（或床位医师）书写。入院病历、入院记录（包括再次或多次入院记录）应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
1、完整病历
完整病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录，可由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改、签名，其格式和内容如下：
（一）一般项目
一般项目包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、民族、工作单位及住址、入院日期、病史可靠程度，儿科要增写家长姓名。
以上各项均需准确记录。姓名中的字不能用同音字代替；年龄按实际年龄写明，不得用“成”或“儿”代替； 1周岁以内月计， 1月以内以日计。
（二）主诉
主诉是指病人感到最痛苦、最明显的一个或几个主要症状（或体征及其持续的时间、性质，或程度、部位等），简单来说就是“临床表现"时间”，也是病人这次入院就诊的主要原因。记录主诉的要求：
1、主诉具有画龙点睛的效果，病人通过准确的主诉描述，常可使医师初步了解病人患的是哪一系统或哪一性质的疾病，从而确定对某种疾病的诊断思路。因此，书写主诉必须规范准、简明扼要，具有高度的概括性和显著的意向性，选择最能反映疾病本质、具有代表性的临床表现作为主诉，切忌随便使用一些无实际意义的、不能说明问题的症状或体征。
2、主诉是整个疾病的纲领，必须与现病史、体检、初步诊断紧密呼应，根据主诉能产生第一诊断。
3、主诉是由最精辟的文字构成，应用一两句话概括出来，一般不超过20个字为宜；如果主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序分别列出。
4、一般不宜用诊断名称或检验结果作为主诉内容，但确无症状者例外；或病人现在所患疾病确实与过去已确诊的疾病密切相关。
5、主诉时间一律用阿拉伯数字书写，如“剧烈腹痛4小时”、“反复低热、咳嗽4个月，咯血3天”、“活动后心慌1年，下肢水肿2个月”等。
（二）现病史
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从发病开始直到入院时止疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况等全部过程的细节。记录应力求简明扼要，抓住重点，分清主次，层次清楚，力求具体和符合事实，沿着时间的顺序由远及近进行描述。对急性病可采用逐日叙述的方式；对旧病复发或出现并发症者，应着重记录第一次发作的情况，以后则按疾病发展的时间顺序记述与以前不同之处即可，以免重复。但最近一次出现的情况或出现的并发症则需详细说明。若病人因两种疾病入院，应分清主次，先记主病（本次入院的主要原因），然后另起一段简略地记述目前仍有症状的次病；若两种疾病均为本次入院的主要原因，则应将两者的所有症状按发病的先后顺序综合描述。主要内容应包括：
1、起病的情况。起病的具体时间（应与主诉的时间完圣吻合，注明年、月、日、时）、环境、起病的轻重缓急、引起疾病的可能病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
2、主要症状及其特点。重点是围绕主要症状（即主诉）的起始表现和演变经过，详细地描述它的特点。包括主要症状的发生时间、部位、性质、程度、发作的频率与持续时间、缓解或加剧的因素、有无伴随症状以及治疗的影响等。如果病人有两个以上的主要症状同时存在，应将彼此之间的相互关系加以注明。
3、疾病的发展与演变经过。起病以后，病情为持续性还是间歇性，进行性加重或逐渐减轻，缓解或加重的因素，有无出现新的症状等，应写清楚疾病经过的来龙去脉。
4、伴随症状。除主要症状外，往往同时还有一般非特征性、次要的其他症状，应叙述这些症状的发生时间、特点和演变情况，特别是它们与主要症状之间的相互关系等。对这些伴随症状只须一般地描述即可。
5、记录必要的、对鉴别诊断有帮助的资料。按一般规律诊断某病应当有而病人没有出现的某些阴性症状，以及对鉴别诊断有意义的资料，虽属阴性，也应有目的、有选择性地加以记载，从反面为疾病的诊断提供证据，也可为排除诊断提供资料。
6、入院前的诊疗经过。曾在何时、何地就诊，经过什么重要检查，结果如何，曾诊断为何种病，接受过什么重要治疗，效果如何等，简明扼要地记录即可。特殊药物要记录剂量、用法、使用时间、效果和不良反应等。
7、发病以来的一般情况。简要记述患者自发病后及现阶段的精神、食欲、睡眠、大小便、体重和体力（何时停止工作及卧床）等方面的变化情况。
8、门诊诊断及入院目的（如明确诊断、特殊检查、特殊治疗等），急诊或非急诊入院。
（四）既往史
既往史记述患者本次发病以前的健康状况以及曾患过的主要疾病。按发病时间的先后顺序记述。但重点是记载可能与现患疾病有关的既往史，以弄清目前病悄是不是过去病症的延续。诊断肯定者，其病名应附加引号。诊断不肯定者简述当时的主要症状、病程经过及治疗效果等。与现患疾病无关者可以从简。过去疾病与本次所患疾病有密切关系或是其直接原因的疾病可以写在现病史里，这样前后连贯，一目了然；也可以写在过去史里，这样病历结构较为严谨。不论写在哪里，均需详细描写。内容包括：
1、过去一般健康状况（健康或虚弱）。
2、有无患过传染病、地方病、性病或其他疾病，并注明发病日期及诊疗情况。
3、有无预防接种、外伤、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
4、系统回顾：详细询问病人身体各系统的主要症状（有或无），以了解病人某个系统是否发生过疾病。
(1)呼吸系统：有无咳嗽、咯血、胸痈、发热、盗汗史。
(2)循环系统；有无心慌、气短、紫绀、心前区痛、下肢水肿及高血压史。
(3)消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹泻及黑便史。
(4)泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
(5)造血系统：有无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻出血、齿龈出血史。
(6)内分泌及代谢：有无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭 经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多尿、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
(7)肌肉及关节：有无红、肿、热、痛和活动障碍史。
(8)神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
（五）个人史
个人史着重记录与现患疾病可能有关的个人史，内容包括：
1、出生、成长及经历地点和居留时间，尤其要注意是否到过地方病区或传染病流行区，受教育程度及经济条件。
2、生活情况及饮食习惯，烟酒嗜好的时间和用量，有无吃生鱼、生肉等不良饮食习惯。
3、过去及目前职业，具体工种，各工种工作年限、劳动条件、有无与有毒物接触史。
4、精神状态，平时的性格，有无重大精神创伤史。
5、儿科病人还应记录患者的出生史、生长发育史和喂养史。新生儿病历须详细记录分娩及出生情况等内容。
（六）婚姻史
婚姻史包括婚否、结婚（再婚）年龄和配偶健康情况等。不孕症者需了解性生活情况、夫妻关系等。如丧偶，应记录其死因及死亡年龄。对男性病人的子女数应记录于此。
（七）月经及生育史
按“月经初潮年龄经期日数间隔日数末次月经日期或绝经年龄”的方式记录，并记明经量多少、色泽、气味，有无痛经与白带（多少及性状）。初孕年龄、孕次产次、生产情况、人工或自然流产的次数，有无早产、手术产、死产和畸胎，有无合并妊娠高血压综合征、产褥感染、产后大出血史。应着重了解与现病史有关的病史。生育年龄者尚需了解计划生育措施等。
（八）家族史
家族史包括患者的直系亲属（父母、兄弟、姐妹和子女）的健康情况及患病情况，如已病故，应记录死因和死亡年龄。家族中有无可能影响后代的疾病，如有无传染病（病毒性肝炎、结核病等）、遗传病（血友病、异常血红蛋白病等）以及可能与遗传有关的疾病（高血压病、糖尿病、癌肿、精神病等）。着重记录有无患者与病人相同或类似的疾病。
（九）体格检查
进行体格检查时必须认真、耐心、细致和全面，按部位和顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。记录要求真实、系统、详细和有科学性，用语要确切，应根据客观实际检查所得准确地加以记录。除文字说明外，必要时可绘图表达。按照统一格式规定的顺序排列，不要随便颠倒顺序。要突出重点，哪个系统的疾病，该系统的记录相对地应详细些。对诊断疾病有密切关系的体征应详细描述，但不能只记录阳性体征，凡具有鉴别诊断意义的阴性体征也应有针对性地记载，以供诊断分析和观察病情变化时参考，有些阴性体征可作为排除某一疾病的反面依据。下面介绍的是体格检查的内容（在实际工作中，可根据病人的实际情况适当地增减，切忌盲目抄写罗列，繁琐罗唆）。
1、一般状况： T： ℃，P： 次／分，R： 次／分，BP： mmHg。身高、体重（必要时）、发育（正常、异常或迟缓）、营养（良好、中等或欠佳、消瘦或肥胖）、体形（超力、正力或无力）、体位（自动、被动或强迫）、神志（清楚、模糊、嗜睡、谵妄或昏迷）、表情（安静、淡漠、痛苦、焦虑或恐惧）、面容（急性病容、慢性病容或特殊病容）、步态有无异常、言语状态及能否与医师合作等。
2、皮肤黏膜：色泽、弹性、温度、水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、皮下结节或肿块、毛发分布情况等，并明确记述其部位、范围（大小）及程度等。
3、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大。肿大者应注明其部位，大小、形状、数目、硬度、压痛及移动度；局部皮肤有无红肿、瘘管或瘢痕等。
4、头部及其器官：
（1）头颅：大小、形状，有无局部压痛、肿块、瘢痕、头发（色泽、分布、脱发）。
（2）眼：眼球（形态、运动、突出、凹陷、震颤、斜视）、眼睑（水肿、运动、下垂、倒睫）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡、颗粒、瘢痕）、巩膜（黄染）、角膜（色泽、血管翳、白斑、溃疡、反射）、瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反射）、视力、视野及眼底（必要时）。
（3）耳：耳郭（畸形）、外耳道（分泌物）、乳突压痛、听力。
（4）鼻：鼻翼扇动、畸形、阻塞、分泌物、出血、鼻中隔异常、鼻窦区压痛。
（5）口腔：气味、唇（颜色、疤疹、皲裂、溃疡、色素沉着）、齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，注明其位置，记录格式为右5┿左）、齿龈（色泽、肿胀、溃疡、糜烂、溢血、溢脓、色素沉着、铅线）后（舌外形、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜）、黏膜（疹、充血、糜烂、溃疡、出血点、色素沉着）、扁桃体（大小、充血、分泌物或假膜）、咽（充血、滤泡增生、分泌物、反射）、喉（发音）等。
5、颈部：对称、强直、抵抗感、活动受限、压痛、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块、气管位置、甲状腺（大小、形状、硬度、结节、压痛、震颤、血管杂音、随吞咽上下活动度）。
6、胸部：
胸廓(对称、畸形、局部隆起、压缩)，胸壁静脉曲张，胸骨压痛，乳房(对称，大小，包块)。
肺部
视诊：呼吸运动(呼吸型、频率、节律、深度、对称)，肋间隙。
触诊：语颤，胸膜摩擦感。
叩诊：叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音)，肺乓界，肺下界，肺下界移动度。
听诊：呼吸音(强弱、病理性呼吸音)，干、湿性罗音，胸膜摩擦音，语音传导。
心脏
视诊：心前区隆起，心尖搏动(位置、范围、强度)，异常搏动。
触诊：心尖搏动(位置、强度)震颤(部位、时期)，心包摩擦感。
叩诊：列表记录心脏相对浊音界。
注：左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率，节律，心音(强度、A2和P2的比较、性质、分裂、额外心音)，杂音(部位、时期、性质、强度、传导方向)，心包摩擦音。
血管
桡动脉：脉率、节律(规则、不规则，脉搏短绌)，奇脉、交替脉，动脉壁的性质及紧张度。
周围血管征：毛细血管搏动征，水冲脉、枪击音、动脉异常搏动。
7、腹部。腹围（有腹水者测量）
（1）腹部
视诊：外形（平坦、膨隆、凹陷）、对称、包块（部位、形状、天小）、条纹、瘢痕、呼吸运动、静脉曲张及其血流方向，胃、肠型及蠕动波，脐部情况。
触诊：腹壁紧张度、压痛（部位、程度）、反跳痛、喜按或拒按、包块（部位、大小、形状、硬度、边界、压痛、移动度）、波动感、膀胱膨胀、子宫是否增大，并注意肝、胆、脾、肾的触诊。
（2）肝脏：可否触及，右叶肝下界（锁骨中线肋缘下厘米数，以平静呼吸的吸气末为准），左叶肝下界（剑突下厘米数），质地（软、中等硬、坚硬）、边缘（薄锐、圆钝）、表面（光滑、不平、结节）、有无压痛（程度）、摩擦感。
（3）胆囊：可否触及、大小、形状、质地、压痛、Murphy征。
（4）脾脏：可否触及、大小、质地、表面光滑度、边缘、压痛、摩擦感。脾脏明显肿大时以三线测量法表示。（如图）
图：脾肿大测量法
“1”线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离即甲乙线
“2”线：左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖之间的距离，即甲丙线
“3”线：正中线至脾右缘的最大距离，即丁戊线，超过正中线用“ + ”，未超正中线用“ - ”表示
（5）肾脏：可否触及、大小、形状、硬度、表面状态、压痛、移动度、肾区及输尿管压痛点有无压痛。
叩诊：有无高度鼓音、移动性浊音、肝浊音区（缩小、消失）、肝上界（锁骨中线肋间数）、肝上下径厘米数、肝区叩击痛、脾浊区大小、肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、亢进、减弱或消失）、振水音、血管杂音（部位、性质）。
8、肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊（必要时）：肛门括约肌紧张度、有无狭窄、肿块（部位、大小、形状、硬度、表面情况、移动度、压痛），前列腺（大小、形状、质地、结节及压痛），指套血染。
9、外生殖器。
（1）男性：生育、畸形、炎症、溃疡、包皮、睾丸（大小、位置、硬度、压痛）、附睾（结节、压痛）、精索（粗细、硬度、结节、静脉曲张、压痛）、阴囊（水肿、鞘膜积液、湿疹）、尿道分泌物、阴毛分布。
（2）女性：按妇科检查的内容和要求，有特殊情况时情妇科医生进行检查。男医师检查时必须有女医务人员或第三者陪同。
10、脊柱、四肢。
（1）脊柱：畸形、压痛、叩击痛及活动度。
（2）四肢：畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、温度、震颤、骨折、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、压痛、畸形、脱臼、积液、活动度受限、强直）。
11、神经反射。
（1）生理反射：角膜、腹壁、提睾、肱二头肌、肱三头肌、膝及跟腱等反射是否正常、增强、亢进、减弱或消失。
（2）病理反射： Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征等是否阳性。
（3）脑膜刺激征：颈项强直、Kemig征、Brudzinski征。如果是神经系统疾病，那么应将神经反射改为神经系统检查，进行全面的检查。
12、专科情况：写专科的特殊情况，如外科情况、妇产科情况、眼科情况等，应突出其专科的特点，详尽、真实、系统地描述与该专科有关的各项内容，而在原体检记录中的相应项目中不必重复书写，只写“见专科情况”即可。
（十）实验室及器械检查
记录与诊断有关的阳性发现及有鉴别诊断意义的阴性结果，包括病人入院前不久及入院后24小时内所做的各种检查结果。如果是入院前所做的，应注明检查的医院及检查日期。
（十一）病历摘要
病历摘要是一份病历的结晶总结，应将病史要点、阳性体征和主要检查结果简明扼要、高度概括地做一综合概述，要求能准确地反映病情特点，提供初步诊断的根据。
（十二）初步诊断
列举已确定的诊断或可能诊断的病名及中医辨证。书写疾病诊断名称应写全称或国家规定的简称，不得随意写不恰当的简称或英文缩略语（门诊病历及申请单除外）。每一个诊断都必须另起一行（写在页面的中部），不许连续书写。诊断要求及时、合理、全面和完整。医师所下的诊断必须和主诉、病史、体征以及各种检查的结果相吻合。完整的诊断要求有整体观念，能反映疾病的全部情况，除本次就诊的要疾病外，应将住院期间所发现的全部疾病都诊断出来。书写疾病诊断的方法有：
1、按照疾病的病因、病理解剖、病理生理和功能障碍的顺序排列。应包括病因诊断、病理解剖诊断、功能状态诊断及并发症等，诊断名称前头不要冠以1、2、3等序号以免一个病被诊为多个病。例如：
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
心房颤动
心功能四级（心功能不全三度）
2、如为一组有直接因果关系的疾病，可按照疾病的发展程序排列，原发病置首位，继发症列后。例如：
3级高血压
脑出血
3、如果患者同时患有几种疾病，排列次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；最能影响病人身体健康或对生命有威胁的、本次因此而入院的疾病为主要疾病；本科病在先，他科病在后；急性病列前，慢性病列后；与主病无关的伴发病列于主要疾病之后。诊断名称先写病名，病名要按大学本科教材为准，其次按需要记明类型（分型、分期或分度）、部位、侧别。病名前头必须冠以序号。
例如：
1．肺炎球菌性肺炎，右下叶
2．前列腺炎
3．病毒性肝炎，乙型，慢性，中度活动
4、如诊断一时尚不能肯定且存在几种可能时，应依其可能性的大小依次排列，可能性最大者列前，病名后面以“？”表示，但病名前头不能冠以1、2、3等序号，以免把一个病的几种可能性被诊断为同时患几种病。例如：
急性粟粒性肺结核？
败血症？
伤寒？
诊断不明时的另一种书写方法，是先将病人的突出症状或体征写在前列，并将引起该症可能的疾病，依其可能性的大小分列于后，则病名前头可冠以序号。例如：
急性上消化道大出血原因待查。
1．消化道溃疡？
2．肝硬化并门脉高压症？
3．胃癌？
上述各种书写方法应视病人具体情况，根据其内在联系，经过分析、综合，抓住其主要矛盾确定。至于“××待查”、“××待诊”等字样应尽量避免使用，但确实一时难以确定初步诊断者，可暂按上述把引起本症状的疾病依其可能性大小分别列出，后面以“？”表示。待住院后明确作出诊断时，应在签名项下一行的左侧写出目前确定的诊断病名（用蓝黑墨水或碳素墨水书写），注明确定诊断的日期并签名。如住院期间确定的诊断不同于初步诊断时，应及时写出修正诊断，在签名项下一行的左侧写出修正诊断的病名（用红色墨水笔写），并注明确定诊断的日期并签名。此外，如有补充诊断者也以同样格式写出。
（十三）入院诊断：
患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。必须在入院后48小时内完成，并注明日期、时间。
（十四）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：
凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断，入院诊断不完善或不符合的，上级医师应做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。
（十五）签名
病历书写者在完成上述病历后，在诊断的右下方签名，占据一行。要求签写全名，字迹必须清楚易认。并注明自己是“进修医师或住院医师”的职称。最后记录病历完成的时间。如果是实习医师书写，必须由住院医师审阅，用红笔修改后签名，住院医师将名字签在斜线上方，实习医师将名字签在斜线下方。
2、入院记录
入院记录为完整病历的简要形式，应简明扼要、重点突出。其主诉、现病史与入院病历要求相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去系统回顾和病史摘要。入院记录一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写；也可由进修医生或新毕业医生书写，由具有执业资格的医师修改签名。其格式及内容如下。
1． 一般内容：包括姓名、年龄、性别、职业、婚姻、出生地、民族、工作单位、住址、病史提供者、入院日期、记录日期等。
2．主诉：患者就诊的主要原因，包括主要症状（或体征）及持续时间。
3．现病史：内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，饮食、睡眠等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病，可另列一段记录。
4．既往史：简要记录过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
5．个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史等应简明叙述，但与现患病有关的情况仍需详细描述。
6．体格检查：
体温 ℃；脉搏 次／分；呼吸 次／分；血压 mmHg
按系统顺序进行书写，包括：一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢，神经系统等。
7．专科情况：
根据不同专科需要记录。
8．实验室及器械检查：
记录其他医院或门诊所查的与诊断相关的检查及结果，应写明所查的医院和日期，入院24 小时后的检查结果不记录在内。
9．入院诊断：首先由接诊医师根据上述病史做出初步诊断，并注明年、月、日；病人入院后经适当特殊检查和治疗，住院医师（值班医师或管床医师）如发现初步诊断有误或不完全，可再次做出修正诊断；主治医师查房后应综合大家意见，并依据病人的病史、体征、实验室检查结果结合自己的分析在患者入院48小时内作出入院诊断。
3、再次入院病历（再入院记录）
1．患者因旧病复发或治疗需要再次住院时，由住院医师书写“第××次入院记录”。
2．再次入院记录中的一般项目、主诉、现病史同入院病史，必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过，详细记入现病史中，重点描述本次发病情况，体格检查项目要求与第一次入院病历和入院记录相同。
3．既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前病历的住院号。
4．如因新发疾病再次住院，则需按入院病史或入院记录要求书写，并将过去的住院诊断按疾病性质分别列入既往史中。
4、24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录
1．住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（简要病史及体检）、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。
2．入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者关系）、入院时间、诊治经过（抢救经过）、死亡时间（具体到时、分）、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。
（四）各种记录书写规范
1、 各种记录书写、修改的基本要求
各种诊疗记录是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗以及告知等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成的医疗工作记录。
各种诊疗记录应遵循以下基本原则和要求：
1．各项记录应注明年、月、日、时，急诊、抢救等记录应注明至分钟。
2．书写各种记录开始皆应顶格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。
3．书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
4． 实习医师、试用期医师及进修医师书写的各项记录，应当经过在本院合法执业的执业医师审阅、修改并签名。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名。修改签名一律用蓝黑墨水或碳素墨水，审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间。原则上修改应在72小时内完成。
5．因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后( 小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
2、医嘱记录
医嘱是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由本院合法执业的医师（以下简称“医师”）直接写在医嘱单上。
1．医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
2．医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。
3．一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记。
4．长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行人签名；
5．临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、医嘱日期及时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。医嘱须经两人核对并签名。
7．长期医嘱内容顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。
8．医嘱单书写要求：
（1）每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格。若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。
（2）若有数条医嘱时间相同，只需第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项可以“″”标记。
（3）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。
（4）长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱，由整理医师签名。
（5）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
（6）临时医嘱：有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。
（7）长期备用医嘱（PRN医嘱）：应写在长期医嘱栏内。执行前应查看上一次医嘱执行时间，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。PRN医嘱有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。
（8）临时备用医嘱（SOS医嘱）：应写在临时医嘱栏内，执行后由执行人签名并注明执行时间。SOS医嘱仅在24小时内有效，过期尚未执行则失效。
3、病程记录
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
（1）首次病程记录
1．首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
2．书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
3．首次病程记录需另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置标明“首次病程记录”。
4．首次病程记录的内容包括摘要记录病例特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及施行的诊疗措施等。
（2）日常病程记录
1．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
2．由经治医师书写，也可以由实习医师、试用期医师及进修医师书写，但必须有上级医生及时做必要的修改、补充并签名。
3．书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。
4．对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少! 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。对病情稳定的慢性病患者或恢复期患者，至少5天记录1次病程记录。
4、上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，应在查房后及时完成。
上级医师查房记录应遵循以下基本原则和要求：
1．书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用蓝黑墨水或碳素墨水或印章注明哪一级医师查房。
2．主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划、查房医师修改签名等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
3．科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难（72小时未确诊的病例）、危重抢救病例，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。
4．下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。
5、抢救记录
1．抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。
2．抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。
3．抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
4．因抢救危重患者而未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。
5．抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。
6、特殊诊疗记录
1．特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗（如胸穿、骨穿等）时患者情况、诊疗经过及处理情况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。
2．特殊诊疗记录书写时不需另列专页，首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
3．特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。
4．特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等。
7、会诊申请及会诊记录
1．会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
2．会诊申请书写内容包括申请会诊时间、受邀会诊科室或医师、简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申请医师签名。
3．会诊记录书写的内容应包括会诊时间、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的分析及诊断和进一步检查治疗的意见等、会诊医师签名。
4．会诊申请由经治医师书写，住院总或主治医师审签。院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批。紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样并电话通知会诊。
5．单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。
6．普通会诊应在24小时内完成，急会诊应以最快的速度赶到（10分钟内）并及时会诊。会诊医师暂不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。
8、病例讨论记录
病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录。
（1）疑难危重病例讨论记录
1．疑难危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗困难或病情危重的病例进行讨论的记录。
2．记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。
3．讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“疑难危重病例讨论记录”。
4．记录者签名，主持人修改、补充并审签。
（2）手术前病例讨论记录
1．手术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残手术等，手术前由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。
2．重大手术、新手术、致残手术的讨论必要时请有关领导（医务科负责人或业务院长）参加，讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科（处）研究审批，急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后及时补办手续。
3．记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见等。
4．讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录时不另立专页，在记录的时间同行后方适中位置标明“术前讨论记录”。
5．记录者签名，主持人修改、补充并审签。
（3）死亡病例讨论记录
1．死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内（尸体解剖除外），由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。
2．记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。
3．讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“死亡病例讨论记录”。
4．记录者签名，主持人修改、补充并审签。
9、病情阶段小结记录
1．病情阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每四周所做的病情及诊疗情况总结。
2．阶段小结紧接病程记录，不另立专页，在横行适中位置标明“阶段小结”。
3．阶段小结的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。
4．交（接）班记录、转科记录、病例讨论记录可代替阶段小结。
10、术前小结
1．术前小结是指患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结性记录。应当在术前24小时内完成。
2．经治医师应分别及时完成“术前小结”专用单及紧接病程记录的“术前小结”书写任务；“术前小结”专用单的书写按专用单项目要求认真填写，病程记录中的“术前小结”不另立专页，需在记录时间同行后适中位置标明“术前小结”。
3．术前小结内容包括：一般资料、简要病情、术前诊断及依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉的选择、术前准备情况（病人的准备、手术医师安排及特殊器械的准备）、病人对手术耐受能力的估计、对术中术后可能出现问题的估计以及防止这些问题的措施等。
4．术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。
11、手术记录
1．手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
2．手术记录由手术者于手术后及时书写完成，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的手术记录必须由手术者签名。
3．手术记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病区、科别、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及麻醉医师等基本项目及手术经过等。
4．手术经过记录：
（1）术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切开部位、方向、长度，解剖层次及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目及放置部位；吸引物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的清点情况。
（5）送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者的耐受情况、失血量，术中用药、输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意等。
12、术后病程记录
1．手术后病程记录不另立专页，应紧接病程记录或术前小结书写，在记录时间同行后适中位置标明“术后病程记录”。
2．术后首次病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。术后3天内应每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。
3．术后首次病程记录内容应包括手术时间、手术名称、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等；术后# 天病程记录内容包括术后患者的主诉、病情变化情况、体检及辅助检查结果、处理措施及应特别注意观察的事项等。
13、麻醉记录
1．麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕前记录和麻醉后随访记录。
2．麻醉记录应当另立专页书写，由麻醉医师填写。
3．局部麻醉（局部浸润阻滞和区域阻滞）无须麻醉监测者，可不填写麻醉记录单。
4．麻醉记录应内容完整、真实、确切，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。
5．麻醉记录书写内容及要求：
1）麻醉前记录内容包括：
（1）患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、体重，麻醉前用药、术前诊断、拟施手术、术前的特殊治疗及结果。
（2）正确评估患者身体情况，。
（3）术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。
（4）患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压及心电图、血氧饱和度，必要时测体温。
（5）在麻醉小结（科内存档）栏内填写麻醉前情况、麻醉计划，写明简要病史、阳性体征、辅助检查结果以及拟施行的麻醉方法、麻醉中可能发生的意外与防治措施。
2）麻醉过程中记录：
（1）全麻诱导是否平稳，气管插管是否顺利。椎管内阻滞的穿刺部位和麻醉平面。
（2）监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图情况，必要时监测呼气末CO2、中心静脉压、肌松和尿量等。
（3）麻醉起、止时间，麻醉期间的麻醉药物名称、剂量及效果。麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。
（4）手术起、止时间。记录手术重要操作步骤。
（5）手术体位及术中体位改变情况。
（6）手术麻醉意外情况及其处理。
3）手术完毕前记录：
（1）手术名称，术后诊断，手术者、护士姓名，麻醉医师签名等。
（2）输液、输血总量，麻醉用药总量等。
（3）术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。
（4）麻醉效果评级，是否送人麻醉后恢复室。
（5）是否应用术后镇痛，使用的方法和配方。
4）麻醉后随诊记录：
麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和域病历的病程记录中。如有严重并发症应及时向科主任或上级医师汇报，并给予及时处理和治疗。术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
麻醉总结应当在麻醉科内存档，内容包括麻醉前情况、麻醉操作情况、麻醉期间异常情况及意外的处理，术毕情况及随访情况。
麻醉记录一式两份，采用复写式。第一联麻醉科内存档，第二联归入病历。
14、交（接）班记录
1．交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
2．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。对入院5天内的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。
3．交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。
4．交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
15、转出（入）记录
1．转出（入）记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
2．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
3．转出（入）记录不另设专页，仅需在横行适中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。
4．转出（入）记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
5．转出（入）记录须主治医师或以上人员审签或书写。
6．转入科如修正原诊断或增加新诊断，无须在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。
16、出院记录
1．出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结性记录。
2．出院记录另立专页，由经治医师在患者出院时完成，主治医师或以上人员审签，一式两份，一份纳入住院病历存档，另一份交病人保管供复诊备查。
3．出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、人院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过（包括手术方式、主要药物使用情况、特殊检查治疗等）、出院情况、出院医嘱及注意事项、医师签名等。
4．患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况应在出院当天的病程记录中做必要的记录。
17、死亡记录
1．死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。
2．死亡记录另立专页，在横行适中位置标明“死亡记录”。
3．死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员修改、补充、审签。
4．死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、人院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）等。
5．患者死亡时的抢救记录应据实由经治医师记在病程记录中，重点记录患者的病情演变及抢救经过等。
6．死亡患者的门诊病历应附在住院病历后一并存档。
（五）常用检查申请单、报告单书写规范
1、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清晰、术语确切、不得涂改，并遵循以下基本原则和要求：
1．申请单：
（1）申请单由经治医师按规定逐项认真填写，楣栏项目不得漏填，字迹清晰，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认的全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名或盖印章。
（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。
（3）危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的印章，同时临床科室应注明取样时间和取样人，并及时通知检查科室有关人员。
（4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。
2．报告单：
（1）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。
（2）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检查报告应做出相应初步诊断或提出相关意见。
（3）检查项目应注明所检查方法，定量检测结果需采用法定计量单位；定性检测结果用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（ -）”和“阳性（+）”表示，
不得用“-”、“+”或“±”表示。
（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。
（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章。
（6）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。
3．粘贴要求：
检验报告单依报告日期先后叠瓦式横贴，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。
心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应另页粘贴，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期归类置于检验报告单之前。
2、检验申请单、报告单
（一）检验申请单
1．申请单由经治医师按规定逐项填写，楣栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。
2．急诊检验应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的章。
3．申请项目，可用“√”在项目的序号上表示。
4．送检标本上所贴联号应与申请单上联号一致。
（二）检验报告单
1．报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。
2．检验项目应注明检测方法，并注明参考范围。
3．定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“-”、“+”、
“ ±”表示。
4．生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师或值班医师联系。
5．骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊断意见或建议。
6．检验单须经认真审核，确认无误后方可发出，检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作的检验报告由带教者签名或盖印章。电脑打印报告单时，审核人应签全名或盖印章。
3、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单
1．申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。
2．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”宇样。患者不能站立、敷料不能去除、患者不能移动、需到病室检查或需特定体位摄片等情况，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查的,X线片号。
3．申请单应简明书写病历摘要（包括前次检查所见），临床诊断，检查部位、方位及目的。
4．检查报告单必须逐项填写，一般项目、, 线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。
5．报告内容：
（1）检查部位、范围、方法与过程（根据具体病例要求，写出本次检查的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后等）。
（2）X线的检查及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。
（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。
6．报告单须认真审核无误后方可发出，透视报告可写在透视单或门诊病历上。
4、CT、MRI检查申请单、报告单
1．申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。
2．急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急”字样，复查者应注明前次检查号。
3．申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，目前临床诊断，检查部位及目的。
4． 检查报告单必须逐项正确填写：一般项目、检查号、检查日期、检查结果、报告日期，检查医师签全名或盖印章。
5．报告单内容：
（1）CT 检查须注明有无增强扫描，并按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明。最后提出初步诊断意见或建议。
（2）MRI扫描平面及所选用的何种脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同TE时的特征；MRI 初步诊断意见或建议。
6．报告单须认真审核无误后方可发出。
5、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单
（一）心电图检查申请单，报告单
1．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师签全名或盖印章。
2．急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急”字样，需到病室检查者应在申请单上注明“床旁”字样。
3．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。
4．检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。
5．报告单内容应包括心律、心率、PR 间期、QRS间期、QT间期、ST段、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出诊断。
6．心电图是否正常。此项可分# 类：①正常心电图；②大致正常心电图；③可疑心电图；④不正常心电图。
7．追踪观察心电图。若可疑心肌梗死时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。
8．报告单须认真审核，确认无误后方可发出，检查医师必须签全名或盖印章以及报告日期。
（二）脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查申请单、报告单
1．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签全名或盖印章。
2．申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查、颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。
3．报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、性别、检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；最后，检查医师必须签全名或盖印章以及报告日期。
4．报告单须认真审核，确认无误后方可发出。
6、超声检查申请单、报告单
1．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签全名或盖印章。
2．急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字样，需到病房检查者请在申请单上注明“床旁”。
3．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。
4．报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查结果、检查日期。
5．内容：
（1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见做出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。部分病例可结合临床做出病因诊断，基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。
（2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。
（3）浅表器官（如眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。
（4）血管超声：主要报告血管走向、结构，腔内有无异常回声，外加压力是否闭合，彩色显像及频谱情况等。
（5）脑彩色多普勒血流显像：根据所显示的血流频谱的速度、峰值、流向、形态、收缩与舒张期血流速度比值以及多普勒声频性质等进行描述。
6．检查医师必须签全名或盖印章以及报告日期。
7．报告单须认真审核，确认无误后方可发出。
7、内腔镜检查申请单、报告单
1．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签全名或盖印章。
2．急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字样。
3．申请单应简明书写病历摘要，有关实验室检查、影像检查结果和既往内镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。
4．报告单必须逐项正确填写，一般项目（姓名、年龄、性别）、住院号或检查号及检查日期。
5．报告内容：重点描述以下内容（如胃镜、结肠镜、支气管镜、胆道镜、腹腔镜、膀胱镜、阴道镜等）。
（1）胃镜：应包括病变部位、大小、深浅、形态、性质、色泽、溃疡、糜烂、分泌物，异物名称、数量和部位，活检组织块数、涂片张数，治疗方法及麻醉方法等。
（2）结肠镜：应描述病变部位、粘膜色泽、光滑度，有无溃疡、糜烂、出血及血管纹理，管腔大小，有无狭窄、憩室或肿块，治疗方法及麻醉方法等。
（3）支气管镜：应描述支气管内病变部位、大小；出血部位，活检部位，有无异物、结石以及可注入生理盐水进行灌洗和注入抗生素治疗等情况，治疗方法及麻醉方法等。
（4）胆道镜：应描述胆管内有无结石、血块、气泡及肿块，胆管有无狭窄及扩张，治疗方法及麻醉方法等。
（5）腹腔镜：应描述腹内有无肿块，病变部位、大小、形态；有无出血、粘连及所在部位，治疗方法及麻醉方法等。
（6）膀胱镜：应描述膀胱内有无结石、血块及肿块，有无异物，有无憩室，治疗方法及麻醉方法等。
（7）阴道镜：应描述宫颈有无糜烂、出血，有无隆起性病变，部位、形态、大小及范围，治疗方法及麻醉方法等。
5．报告单须认真审核，确认无误后方可发出，检查医师必须签全名或盖印章以及报告日期。
8、核素扫描检查申请单、报告单
1．放射性核素（同位素）扫描检查申请单由经治医师逐项填写清楚，重点写出与放射性扫描核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查及其检验结果，并写明本次放射性核素扫描部位、检查目的与特殊要求。
2．凡做甲状腺摄131I功能测定者，应注明近期内是否服用过含碘药物或食物（注明种类及服用日期），以免影响检查结果。
3．非常规项目的核素检查，应事先与检查室医师联系，以确定能否进行检查。
4．检查室工作人员接到申请单后，应认真阅读病史，根据检查项目及要求，进行预约登记，确定检查日期，并告知受检者注意事项。
5．检查报告应根据检查发现，并结合病史、症状、阳性体征和有关检查结果做出判断或建议。
6．报告单须认真审核，确认无误后方可发出。