肥乡县中医院外伤经过调查表
新农合意外伤害原因调查认证书
外伤诊治补偿协议书
根据《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》，凡因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自杀、自残及医疗事故等原因发生的医疗费用，均不属于合作医疗报销范围。为明确病因，确立是否属于补偿范围，甲、乙双方就外伤诊治补偿达成如下协议：
1、甲方应为乙方提供政策告知服务及《外伤诊治补偿协议书》、《意外伤害原因调查认证书》，并根据合作医疗政策按规定为乙方办理住院费用补偿手续。
2、乙方应为甲方提供真实的受伤原因和当时情形，按照相关规定填写《意外伤害原因调查认证书》。如果发现隐瞒实情，骗取补偿款的，按规定要退回补偿款并取消当年和下一年度参合资格，并通报全县。
3、此协议具有法律效力，必要时可作为依据提起诉讼。
本协议书一式两份，县合管中心、患者本人或家属各一份。
甲方签字：
主治医生： 科室主任：
年 月 日
乙方签字（患者本人或近亲属或法定代理人）：
与患者关系： 联系电话： 年 月 日
外伤调查表参考格式日区乡村家路田间步行骑车开车在家上下楼做家务建房时发生摔倒碰撞翻车坠落造成头部上肢下肢足部受伤未与人发生纠纷无第三责任人情况属实
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外伤原因证明
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新型农村合作医疗意外伤害原因调查表
新型农村合作医疗外伤患者受伤情况调查表
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乡镇社保所外伤调查证明表