红塔区城镇职工(居民)基本医疗保险外伤审批表
注意事项:
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过,证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形,后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科,经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴,否则,费用一律不予支付。
3、此表一式二份,医院、医保中心各一份。
第二篇:外伤原因调查表
盐亭县新农合意外伤害原因调查表
红塔区城镇职工(居民)基本医疗保险外伤审批表
注意事项:
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过,证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形,后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科,经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴,否则,费用一律不予支付。
3、此表一式二份,医院、医保中心各一份。
盐亭县新农合意外伤害原因调查表
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淮滨县新农合参合外伤住院患者调查表就诊医疗机构淮滨春海骨科医院序号
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外伤原因证明
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