附件2： 

合江县医疗保险外伤调查表

备注：

1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。

2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。

3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。

4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。

附件3：

合江县医疗保险外伤证明承诺书

备注：1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。

      2、证明人必须附本人的有效身份证复印件。

附件4：

合江县医疗保险不予受理报销告知书

参保人员            因外伤于          年    月   日入住            

医院(卫生院)，经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》（泸市人社发〔2012〕66号）、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》（合管办发〔2011〕11号）文件规定的不予报销范围，不能享受医保政策报销。

      如对该结论不服，可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请，请求复议。或依法通过其它途径解决。

以上内容已阅读。

签字确认：                与患者关系：

合江县医疗保险管理局（章）

                           年    月    日

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合江县医疗保险不予受理报销告知书

参保人员            因外伤于          年    月   日入住            

医院(卫生院)，经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》（泸市人社发〔2012〕66号）、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》（合管办发〔2011〕11号）文件规定的不予报销范围，不能享受医保政策报销。

      如对该结论不服，可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请，请求复议。或依法通过其它途径解决。

以上内容已阅读。

签字确认：                与患者关系：

合江县医疗保险管理局（章）

                           年    月    日

注：本告知书一式两联，第一联经办机构留存，第二联交外伤患者或其代办人。

第二篇：新农合外伤患者受伤情况调查表

         新型农村合作医疗外伤患者受伤情况调查表

调查时间：

调查地点：

调查人：        村（公章）        （签章）        （签章）

调查情况：

    注：以上情况系本人所述，真实可信，签字为凭。

                                 村        组        （签章）