健康问卷调查表
各位朋友：
谢谢您对我们工作的大力支持。本想调查其目的是为了了解人们的简况状况和保健意识，其研究结果将直接服务于城市居民区健康生活水平的提高和改善。再一次谢谢您的理解和支持。
1、 您的姓名：
2、 您的性别：
3、 你的年龄：
4、 平时多久做一次体检？ （ ）
A 一年 B 没规律
C 很多年没有体检 D 生病的时候去
5、 你三餐规律吗？ （ ）
A 三餐都比较规律 B 不吃早餐
C 很不规律 D 每天两餐
6、 平时的休息时间是？ （ ）
A 10点以前 B 10点—12点之间
C 12点之后 D 不确定
7、 是否患有慢性疾病？（ ）慢性疾病是？（ ）
A 是 B 否 如：心脏病、糖尿病、肝硬化、慢性气管炎等
8、 是否患有三高？（ ）三高是？（ ） A是 B 否 如：高血压、高血脂、高血糖
9、 是否有肩周炎、骨质疏松等关节炎症状？（ ）
A 是 B 无
健康问卷调查表
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