费用索赔审批表

工程名称： 编号： 致： （承包单位）

根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：

? 不同意此项索赔。

? 同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意／不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

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