项目编号        

贵州省第二类医疗技术临床应用

能力技术审核申请书

医疗机构名称：                      

申请技术：                           

技术类别:                            

技术负责人：                                                  

职务（职称）:                       

电话：                               

手机：                              

传真:                                                               

电子邮箱：                          

申请日期：                            

填 写 说 明

一、  申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、  本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、  本申请书应附如下资料：

(一)    医疗机构执业许可证（复印件）；

（二）开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）；

（三）本机构对申请技术的医学伦理审查报告；

（四）本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；

（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施；

（六）开展本项目的风险评估与应急预案；

一、医疗机构基本情况

二、主要技术人员情况

1. 项目人员总体情况

2. 技术项目负责人简况

3. 主要工作人员简况A

4. 主要工作人员简况B

5. 主要工作人员简况C

三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础

四、相关辅助设施情况

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五、开展本项目的目的、意义和实施方案

六、本项目的基本情况

 
七、本机构医学伦理委员会意见

八、申报医疗机构意见

九、市级卫生行政部门审核意见

第二篇：安徽省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 2

附件1

项目编号□□　□□  □□  □□□□

     安徽省第二类医疗技术

临床应用能力技术审核申请书

医疗机构名称：                                

申请技术：                                    

                                               

申请日期：                                    

受理机构：                                     

受理日期：                                    

二○##年五月

填 写 说 明

一、      申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、      本申请书一式7份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、      本申请书应附如下资料：

１、      医疗机构执业许可证（复印件）

２、      医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）

３、      本机构医学伦理审查报告

４、      本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）

５、      与本项目相关的管理制度和质量保障措施

６、      与本项目相关的《知情同意书》模板

７、      开展本项目的风险评估与应急预案

８、      相关的临床试验研究报告

一、医疗机构基本情况

二、 主要技术人员情况

1. 项目人员总体情况

2. 项目负责人简况

3. 主要工作人员简况

4. 主要工作人员简况

5. 主要工作人员简况

三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

四、相关辅助设施情况

10

五、开展本项目的目的、意义和实施方案

六、本项目的基本情况

七、本机构医学伦理委员会意见

八、真实性声明

安徽省           诊疗技术机构准入评分表

受评单位：                              评价时间：

注：核心指标（单项否决项目）

1．配备超声乳化机；2．至少有1名获得资格准入的本院医师；

3．医院配备眼科及手术室

合计得分：      参评专家签名：         日期：      年   月   日