附件三:各类问卷纲要

1、消费者问卷

A、观念及购买问题：

1、对商品、品牌评价及意见；

2、与商品、品牌相关的生活习性；

3、购买商品、品牌之特征；

4、购买商品、品牌之名称；

5、购买价格；

6、购买量(数)；

7、购买决策者；

8、购买时期；

9、购买场所；

10、指名购买、推荐购买；

11、购买频次；

12、购买商品、选择品牌之原因；

13、品牌忠实度；

14、是否预定购买；

15、对厂家期望值；

16、对商品、品牌之促销方式；

B、产品方面：

17、企业形象识别、印象；

18、产品名称辨别；

19、产品的品质喜好；

20、产品的特点喜好；

21、产品的功能喜好；

22、购买动机之决策；

23、认购成本(价格) ；

24、购买目的；

25、不购买的原因；

C、媒介喜好：

26、最多的媒介；

27、电视台(名称、时间、内容) ；

28、报纸(名称、内容) ；

29、杂志(名称、栏目) ；

D、个人资料：

30、性别；

31、年龄；

32、职业；

33、收入；

34、学历；

35、家庭成员。

2、经销商问卷

1、产品宏观市场看法。

2、曾代理商品、品牌名称。

3、代理的商品特征、功能。

4、代理渠道。

5、月销售量、销售金额。

6、畅销品牌之类别、规格、品种、数量、金额。

7、代理效果。

8、奖罚政策。

9、销售最好时期。

10、消费者购买年龄层次。

11、消费者购买决策。

12、消费者购买频次。

13、消费者购买量。

14、消费者购买品牌之类别、规格、品种。

15、消费者购买对品牌忠诚度。

16、产品名称(联想、喜好)。

17、企业形象识别、印象。

18、产品品质问题。

19、代理意愿。

3、竞争对手问卷

1、对手的名称、地址、主要负责人。

2、产品范围、名称、价格、包装。

3、对手的营销广告策略。

4、生产情况、生产人员构成、生产实力。

5、科研力量、发展趋势。

6、对手的销售政策、销售网络、销售方式、销售成绩。

7、在本行业的形象、综合实力方面的表现。

4、零售店问卷

1、产品销量好坏及前景预测情况。

2、对产品的促销、广告等推广活动的建议、看法。

3、进货方式、与供货商的业务沟通方式。

4、针对本公司产品的各种广告、促销活动的看法。

5、内部员工访谈问卷

1、  公司管理方面的调查。

A、自己的本部门工作流程情况。

B、对直属领导的专业技术、组织能力、品德方面的评价。

C、个人的能力是否与收入待遇、职位相称，工作压力及在公司的奋斗目标。

D、对公司的企业文化、行政、人事、财务、销售、生产方面存在的问题和有效解决办法。

E、部门或公司的人员结构、来源、构成合理与否。

F、与同行的关系、差异点。

2、对产品的调查。把他们当作一个消费者来看待。如关于产品的包装、广告、促销方面的看法。

6、         媒体问卷

001报纸调研卷

1、报纸名称

2、广告部负责人及联系方式

3、发行量，零售额

4、地区发行份数：（该发行量前三位的地区）

5、读者层。该报主要读者是：

A、（15-35岁年轻人、35-50岁中年人、50岁以上的老年人）

 B、（单身、家庭）/（男性、女性）

C、（工人、初级职员、中高级人员、公务员或国家干部、个体户）

 6、该刊的最好的普通版与最好的专题版

7、受欢迎的栏目（举1--2个即可）

8、对该媒介的综合评价：

9、一周内该媒介广告发布量百分比统计（以发布频次及额 度为例）

10、该媒体的价目表：

002电视台调研卷

1、电视台名称

2、广告部负责人及其联系方式

3、估算每天观众人数

4、该电视台黄金（甲级）时间；该时间目前的广告

该电视台乙级时间/该时间目前的广告

5、该电视台覆盖区域/该区域人口总数

6、该电视台的著名栏目 

7、该台黄金时段收视率最低/最高

该台乙级时间收视率最低/最高

8、该台日常电视剧受欢迎程度（高、中、低）

9、该电视台与公司产品有关的栏目

10、对该媒体的综合评价

零售商调研：      元/例*      例=      元

媒体调研：        元/例*      例=      元        小计：      元

三、问卷印刷费：

消费者问卷：      元/份*      份=      元

零售商问卷：      元/份*      份=      元        小计：     

四、问卷编码、录入费：

消费者问卷：      元/份*      份=      元        小计：      元

五、人员差旅费：

长途交通费：     元/人*      人*往返=         元

住宿费：         元/天*      天*      人=     元

餐饮补助：       元/天*      天*      人=     元

市内交通费：     元/天*      天*      人=      元  小计：      元

六、其他费用：

费用合计：  人民币           元，加上5%机动费用。

此次调研费用预算共为            元，项目成本率约为     %。

11、附该电视台广告价目表

003广播调研问卷

1、广播台名称

2、广告部负责人及其联系方式

3、估算收听人数

4、电台覆盖区域；总人口

5、该电台黄金（甲级）时间/目前的广告

6、该电台乙级时间/目前的广告为

7、该电台的著名栏目

8、该台最高收听率/最低收听率

9、该台最受欢迎的主持人

10、该台与产品有关的栏目

11、该台广告价目表

004辅助媒体

1、该地区常见辅助媒体  如：车体广告

2、最常使用的是哪些？

3、该地区辅助媒体的优缺点述评

4、同类产品最常使用的辅助媒体是

5、价目单

附件四、各种调研表格

         项目调研问卷发放/回收登记表

制表人：           日  期：          

            项目访问员登记表

制表人：             日  期：           

附件五、调研费用预算表

本次         项目调研，合同金额为         万元，调研地点为                          ，计划派出人员   人，调研实施约为    天。

调研费用预算如下：

一、访问员工资：

消费者调研        元/例*      例=     元         小计：      元

二、礼品费：

消费者调研：      元/例*      例=      元

经销商调研：      元/例*      例=      元

第二篇：调查问卷模板

另附：活动调查问卷

新型农村合作医疗群众调查问卷(1)

农民朋友们:

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男 Ｂ.女 2．年龄（ ）岁

3．家庭人口是（ ）个

4．家庭年收入（ ）元

A、〈5000元 B、5000元～１万 C、１万～２万 D、〉２万

5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样

Ａ、.很好 Ｂ、.一般 Ｃ、.较差 Ｄ.、很差

6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医 Ｂ、卫生院 Ｃ、市级医院

7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过 D、不知道

8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？

A、村委会宣传 B、邻居说的 C、政府宣传海报 D、其他

9、为什么会参与新农村合作医疗呢?

A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多

B、认真读过文件，觉得值得 C、亲戚朋友介绍

D、没有参加其他的保险

10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。

A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。

C、很简单，非常方便。 D、不知道

11、您觉得投保的赔率合适吗

A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理

C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便

12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。

Ａ、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担

13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？

A、是的 B、不是

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新型农村合作医疗群众调查问卷(2)

农民朋友们：

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男 Ｂ.女 2、年龄（ ）岁。

3、家庭人口是（ ）个。

4、家庭年收入（ ）元。

A、〈5000元 B、5000元－1万 C、1万～2万 D、〉2万

5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样

A、很好 B、一般 C、较差 D、很差

6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医 Ｂ、卫生院 Ｃ、市级医院

7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过 D、不知道

8、你没有参加合作医疗的原因是

A、经济负担重 B、身体健康没必要

C、不知道有这回事 D、报销手续繁琐且报销太少

E、已经参加其他的

9、您打算参加新型农村合作医疗吗？

A、参加 B、不参加 C、不清楚

10、20xx年中您是否存在有病未去就诊的情况？

A 、有 B 、无

11、若有，原因是（ ）：

A、可由其它途径得到药品 B、自我治疗

C、自认为病轻 D、没有时间 E、经济困难

F、医疗服务差 G、其它

谢谢您的合作！

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对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（老师问卷）

[指导语] 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!

您的性别： ① 男 ② 女 您的年龄： ① 20岁以下 ② 20～35岁 ③ 35～45岁 ④ 45岁以上

您的学历： ① 小学及以下 ② 初中 ③ 中专及高中 ④ 大专、大学及以上 您来自：① 农村 ② 城镇 您的婚姻状况：① 在婚 ② 未婚 ③ 离婚

1.您认为湛江市特殊教育学校的教育状况怎么样？（ ）

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好

2.您觉得您学校教育的硬件设施怎么样？（ ）

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好

3.您认为现有的聋哑儿童教育需要哪方面的改进？（ ）（可多选）

A. 需要增设专业 B. 扩大招生

C. 提高教学质量 D. 改善学校办学条件 E. 其他

4.您认为孩子的将来取决于:（ ）（可多选）

A. 命中注定 B. 教育 C. 生活环境

D. 父母影响 E. 自身奋斗 F. 其他

5.您认为家庭教育、学校教育、社会教育在聋哑儿童教育中最重要的是？（ ）

A. 家庭教育 B. 学校教育 C. 社会教育 D. 一样重要 E. 都不重要

6.您认为学校教育对聋哑儿童的哪些方面意义更大？（ ）（可多选）

A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得

D. 道德的形成 E. 其他

7.您觉得聋哑学生将来的最理想的职业是什么？（ ）

A. 老师 B. 车间工人 C. 绘画家或书法家 D. 运动员 E. 手工艺 F. 按摩师 G. 做生意 I. 其他

8.您学校有心理健康教育教师多少人？（ ）

A. 0 B. 1 C. 2 D. 3人或以上

9.当您的聋哑学生遇到较严重的心理问题时，您是怎么解决的？（ ）（可多选）

A. 耐心为其做心理辅导 B. 通过同学帮忙 C. 直接通知其父母

D. 让学生自己解决 E. 其他

10.您教的聋哑学生中有厌学情绪的吗？（ ）

A. 基本上都有 B. 一半学生有 C. 极少数学生有 D. 没有

11.您觉得聋哑学校的生活条件，生活设施怎样？（ ）

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好

12.您觉得特殊教育学校的饭堂伙食质量怎样？需要改善吗？（ ）

A. 很好，不需要改善 B. 较好，希望能改善

C. 一般，需要加大力度改善 D. 不好，急需改善 E. 不清楚

13.饭堂每个月或每星期都有额外的营养餐吗？

A. 有 B. 没有 C. 不清楚

14.您对聋哑儿童教育有什么建议吗？

15.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？

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对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（聋生问卷） 你的性别： ① 男 ② 女

你的年龄： 就读年级 你来自：① 农村 ② 城镇

1.你觉得这间学校好吗？（ ）

A. 很好 B. 还可以 C. 一般 D. 不好

2.你觉得这里的老师对你好不好？（ ）

A. 很好 B. 还可以 C. 一般 D. 不好

3.你觉得学校教学设施是否要改善？（ ）

A. 要 B. 不要 C. 不清楚

4.学校提供的课外读物多吗？（ ）

A. 很多 B. 较多 C. 很少 D. 没有

5.你对自己的未来感到乐观吗？（ ）

A. 乐观 B. 一般 C. 很担忧 D. 没想过

6.如果在学校感冒了，你会怎么做？（ ）

A. 寻找老师帮忙 B. 同学间相互帮忙

C. 请假回家,让父母处理 D. 自己处理 E. 其他

7.遇到不开心的事情时，你会怎么样解决？（ ）

A. 寻找老师帮忙 B. 同学间相互关心

C. 请假回家,向父母诉说 D. 自己解决 E. 其他

8.你平常跟同学交流多吗？（ ）

A. 经常 B. 较多 C. 很少 D. 没有

9.你的课余活动一般是什么？（ ）（可多选）

A. 运动 B. 通过各种途径等了解社会 C. 还是学习

D. 逛街 E. 上网 F. 练习手语，与同学沟通 G.其他

10.你平时比较关注的事情是什么？（ ）（可多选）

A. 时事政治 B. 体育新闻 C. 生活娱乐

D. 就业信息 E. 聋哑学校教育信息 F. 其他

12.你平时主要通过什么途径了解社会上的事情？（ ）（可多选）

A. 看电视、听广播、看报纸 B. 上网 C. 老师

D. 父母 E. 同学交流 F. 其他

13.你将来的理想职业是什么？（ ）

A. 老师 B. 车间工人 C. 绘画家或书法家 D. 运动员 E. 手工艺 F. 按摩师 G. 做生意 H. 其他

14.是否想继续接受高等教育？（ ）

A. 是 B. 否 C. 还没有想过

15. 你觉得社会上对你们的关注程度足够吗？（ ）

A. 足够 B. 一般 C. 不够 D. 从来没有关心过

16.在学校有没有额外的技能培训？（ ）（可多选）

A. 电脑技术 B. 烹饪 C. 绘画 D. 手语

E. 剪纸 F. 玻璃工艺 G. 舞蹈 H. 其他

17.当你接受社会上的帮助时，你心里是怎么想的？（ ）

A. 很高兴 B. 理所当然 C. 被歧视 D. 其他

18.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？

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对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（社会人群）

[指导语] 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!

您的性别： ① 男 ② 女 您的年龄： ① 20岁以下 ② 20～35岁 ③ 35～45岁 ④ 45岁以上

您的学历： ① 小学及以下 ② 初中 ③ 中专及高中 ④ 大专、大学及以上 您来自：① 农村 ② 城镇 您的婚姻状况：① 在婚 ② 未婚 ③ 离婚

1.您经常与聋人群体来往吗？（ ）

A. 经常 B. 较多 C. 较少 D. 没有

2.您觉得聋哑儿童在接受教育过程中面对的最大困难是什么？（ ）（可多选）

A. 与人交往、沟通能力 B. 学习能力

C. 心理问题 D. 学校教育条件 E.其他

3.您赞同聋哑儿童继续接受高等教育吗？（ ）

A. 赞同 B. 反对 C. 无所谓

4.您觉得聋哑儿童在的个体发展中起主要作用的是？（ ）（可多选）

A. 家庭教育 C. 学校教育 B. 政府政策

D. 社会帮助 E. 个人因素 F. 其他

5.聋哑儿童接受教育、促进身心发展最有效的方法是？（ ）（可多选）

A. 与康复中心合作 B. 上特殊学校 C. 在家生活、学习 D. 其他

6.您觉得聋哑儿童教育已经得到社会足够关注了吗？（ ）

A. 足够 B. 一般 C. 不够 D. 不清楚

7.假如您是一位聋哑儿童的父母，您觉得有必要让孩子接受学校教育吗？（ ）

A. 有必要，接受教育人人平等 B. 没必要，家庭教育足以让孩子成才

C. 没必要，在学校学不了什么东西 D. 不清楚，孩子怎样就怎样了

8.您了解聋哑学校的运作情况吗？（ ）

A. 了解 B. 不了解 C. 没兴趣

9.您觉得教育带给聋哑儿童的好处是什么？（ ）（可多选）

A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得

D. 道德的形成 E. 职业技能的培训 F. 其他

10.您是通过什么方式关注聋哑儿童的？

A. 看电视、听广播、看报纸 B. 上网 C. 亲戚朋友

D. 到特殊教育学校了解 E. 其他

11.您觉得社会对聋哑人的包容力强吗？

A. 很强 B. 较强 C. 不强 D. 不清楚

12.您愿意和聋哑人共事吗？

A. 愿意 B. 勉强可以 C. 不愿意

13.您对聋哑教育有什么宝贵的看法和建议。

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对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（广东医学院学生问卷）

[指导语] 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据你的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!

你的性别： ① 男 ② 女 你来自：① 农村 ② 城镇

你的年龄： ①16～19岁 ②20～23岁 ③24岁以上

你 是： ① 大三 ② 大四

1.请问你参加过多少次聋哑学校的义务教学活动？（ ）

A. 0次 B. 1次 C. 2次 D. 3次或以上

2.你觉得聋哑儿童在接受教育过程中面对的最大困难是什么？（ ）（可多选）

A. 心理问题 B. 与人交往、沟通能力

C. 学习能力 D. 学校教育条件 E. 其他

3.您赞同聋哑儿童继续接受高等教育吗？（ ）

A. 赞同 B. 反对 C. 无所谓

4.您觉得聋哑儿童在个体发展中起主要作用的是？（ ）（可多选）

A. 家庭教育 C. 学校教育 B. 政府政策

D. 社会帮助 E. 个人因素 F.其他

5.聋哑儿童接受教育、促进身心发展最有效的方法是？（ ）（可多选）

A. 与康复中心合作 B. 上特殊学校 C.在福利院生活

D. 在家生活、学习 E. 其他

6.您觉得聋哑儿童教育已经得到社会足够关注了吗？（ ）

A. 足够 B. 一般 C. 不够 D. 不清楚

7.您了解聋哑学校的运作情况吗？（ ）

A. 了解 B. 不了解 C. 没兴趣

8.你觉得教育带给聋哑儿童的最大好处是什么？（ ）（可多选）

A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得

D. 道德的形成 E. 职业技能的培训 F. 其他

9.作为一个医学生，你们能对聋哑学校教育做哪些力所能及的事情？（ ）（可多选）

A. 支持聋哑学校/福利院义务教学活动 B. 利用医学常识为聋哑儿童宣传

C. 经常举办送医送药、送温暖活动 D. 呼吁社会更多关注聋哑儿童

E. 作为一名大哥哥、大姐姐经常过学校陪聋哑儿童聊天、玩耍等

F. 其他

10. 请你发表一下对聋哑学校教育的宝贵意见和建议。

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