2015.01.07 主治医师查房记录
韦健梅主治医师查房，患者诉无畏寒、发热、咳嗽、咳嗽、无头晕、头痛，无耳痛、耳鸣，无抽吸收血痰等。查体：双鼻粘膜慢性充血，水肿，鼻中隔向左呈“C”形Ⅱ°偏曲，双侧嗅沟见脓性分泌物，阻塞鼻腔，影响鼻腔通气及引流，后鼻孔未见肿物。鼻窦DR提示：双侧蝶窦、筛窦炎症。鼻内镜检查提示：双侧下鼻甲肥大。韦健梅主治医师检查患者后指出：患者目前诊断：1、双下鼻肥大，2、鼻中隔偏曲，3、双侧慢性鼻窦炎。故有手术指征，相关检查结果回报未见明显异常，无明手术禁忌症，安排行鼻中隔隔偏曲矫正术+功能性鼻内窥镜鼻窦手术+双侧下鼻甲部分切除术。遵嘱执行！
黄铿能
2015．01．07 12：20：00 术前小结
患者姓名：患者李剑洪，男，28岁。
病情摘要：患者因反复双侧鼻塞、流涕1年余于20xx年01月07日步行入院。其主要临床特点为：1、患者自诉于1年前无明显诱因下出现双侧鼻塞、呈交替性，流鼻涕，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无耳痛，耳鸣，无抽吸性血痰等，病后曾多次在当地私人诊所就诊（具体诊断用药不祥），病情无明显好转，现为进步治疗到我院就诊，门诊拟“1、双侧下鼻甲肥大，2、鼻中隔偏曲，3、慢性鼻窦炎”收入院。患者病后精神食欲尚可，大小便正常。
2、检查：T36.5℃，R20次/分，P178次/分，BP160/100mmHg，wt52kg。一般情况无特殊，心肺腹检查
第二篇：主治医师教学查房记录
附表2 广东省农垦中心医院
主治医师教学查房记录(范例)
