(三)三级医师查房记录

病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。

2.主治医师（二级医师）查房记录的要求

（1）首次查房记录

①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。

③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。

(2)常规查房记录

对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。

(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：

2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）

王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。

2.明确入院诊断。3.陈述诊断依据及鉴别诊断。4.提出诊疗计划和具体医嘱。5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名

3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求

（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、

一般患者72小时内完成。

（2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。根据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。

（3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。

例：

2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）

李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。

5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.根据病情必要时可请专业组查房。9.应有教学意识查房内容。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。

查房上级医师签名/住院医师签名

4.对科主任查房记录的要求

（1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月者，每月至少1次。

（2）应有教学意识查房内容。

（3）应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。

（4）对诊断不清、治疗有一定困难或危重疑难病例应协助解决有关问题。

（5）根据病情必要时可请专家组查房协助解决有关问题。

（6）根据病情必要时可请外院专家查房或会诊协助解决有关问题。

（7）对危重、疑难病例及有教学价值的病例，应组织定期的全科查房，必要时可上报医务处，组织有业务院长参加的院内大会诊。

例：

2010-7-23，10：00科主任查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）

田××科主任（主治医师、副主任医师、主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊

断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例予以相应具体的解决措施。8.具有教学意识查房内容。9.应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。

查房上级医师签名/住院医师签名

第二篇：关于三级医师查房的规定

关于三级医师查房的规定

查房是医务工作者在病房工作中最基本、最重要的医疗活动，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度。查房是保证医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，必须严格执行。为加强三级医师查房管理，特制定如下规定：

一、查房的分级

（一）住院医师：每日上、下午对所管的每位病人各查房一次。

（二）主治医师：对分管医疗组的每位病人每天巡视病房一次，每周至少查房二次。

（三）副主任医师：每周对医疗组每位病人至少查房一次。

（四）主任医师、科主任：负责全科教学查房和疑难重症查房，每周至少进行一次。有多名主任医师的科室，应按分组及分工对各医疗组疑难重症及教学病例每周查房一次。

二、查房的要求

（一）各级医师查房必须及时进行。双休日和节假日经治医师和主治医师必须查房，正（副）主任医师、科主任巡视病房一次。

（二）查房要严肃认真，全面细致，对病人亲切、同情。

（三）查房前要做好充分准备，下级医师必须携带病历、各种辅助检查资料及检查所需器械等。下级医师应向上级医师报告病历，全面反映诊断治疗过程中的问题及病情演进情况，上级医师应明确指示具体意见。

（四）通过问诊和查体观察病人病情变化，对诊断和治疗方案进行评价；检查医疗护理工作和医疗文件完成情况及质量；了解病人思想状况及情绪反映，对病人进行心理卫生宣传。

（五）查房时要发扬技术民主，各级医师应各抒己见进行讨论，最后由上级医师总结，决定诊治方针。主任医师查房，各医疗组在查房前1-2天提出拟查病例，备齐各种病案资料，并做好发言准备。应按教学方式进行查房，鼓励和引导下级医师发表意见。最后由主任医师总结，提出诊断治疗的具体意见。

（六）每日常规查房的要求：

1．晨间查房：住院医师每日对所分管的病人进行晨间查房一次。主治医师每天对新入院、急危重症、诊断不明和疗效不佳病人进行晨间查房（巡视病房）。

2．午后查房：住院医师对自己分管的病人进行重点查房，主要观察疑难危重及新入院和术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效，做好向夜班医师交班。

3．夜间值班查房：夜班医师接班后，应立即对本疗区所有病人进行一次巡视；对危重病人的病情进行深入观察，对白天急检的特殊异常的临床化验结果（如高血糖、高血钾等）进行处理。遇有疑难及时请上级医师或申请科间会诊。并做好夜间值班记录和交班记录。

三、查房内容

（一）主任医师、科主任查房。

1．要解决疑难重症病例和教学病例；

2．审查危重、疑难病例的诊查和治疗方案；

3．重点检查副主任医师、主治医师履行职责中存在的缺陷，督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；

4．指导下级医师的“三基”训练；

5．对有教学意义的病例，进行教学查房，做到谈讲国际、国内、校内对该病诊断、治疗上的新认识和新观点。

（二）副主任医师（专业组）查房：

1．负责所带医疗组病例或教学病例的查房；

2．审查对新入院、疑难病例的诊断治疗计划；

3．决定重大手术及特殊检查治疗；

4．抽查医嘱、病历、护理质量；

5．重点检查主治医师、住院医师履行职责缺陷，督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；

6．指导下级医师的三基训练，要运用所掌握的新知识，使下级医师在专业理论和实践能力方面有所提高；

7．听取并指导医师、护士的诊疗护理意见。

（三）主治医师查房：

1．主治医师是住院患者诊断治疗的主要负责人，要求对所管病人进行系统查房；

2．对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳病人进行重点检查和讨论；

3．应对下级医师的三基训练，培养分析病情的能力和方法，除教科书外，还要介绍有关期刊登载的新的资料；

4．对下级医师病史采集、查体操作的不正确部分应给予纠正、补充；检查病历，纠正其中错误的记录；

5．了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；

6．检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（四）住院医师查房：

1．对所分管的每一位病人进行系统查房；

2．对危重、疑难、待查、新入院、术后病人等，要随时观察病情变化，及时采取有效措施；

3．查房要抓住重点，对各项检查的临床意义，各项医嘱的目的应明确，熟练掌握所用药物主、副作用及预后判断；

4．检查检验报告单，分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见；

5．检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查医嘱；

6．检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

四、查房责任

（一）科主任除履行科主任职责进行行政管理性查房外，应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。

（二）各级医师应根据所担当的医师岗位级别履行相应的职责，并按相应级别的要求查房。

（三）上级医师的查房意见，应由住院医师及时记录在病历中，限期24小时内由上级医师审核，并逐级加盖印章，以明确责任。

（四）对上级医师查房提出的问题未纠正或解决方案未落实，追究下级医师的责任；未经上级医师审定的诊治计划及医嘱由执行的医师承担责任。

未按规定的时间和要求查房，出现缺陷和问题，追究其相应医师责任。

[1999.5]

修订[2006.8]