褚邱卫生院

首次护理记录单

科别： 床号: 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入院时间： □平诊 □急诊 □其它 入院方式:□自行步入 □他人扶助 □轮椅 □平车 □其它 入院陪送： □家人 □朋友 □其它 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg

主诉： 神志：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 精神：□良好 □一般 □差

情绪：□镇静 □紧张 □焦虑 □沮丧 □易激动 □恐惧 □其它 营养：□良好 □一般 □不良 □恶液质

排泄：小便情况 □正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □其它 性 状 □清澈透明□浑浊□洗肉水色□浓茶色□黄褐色□乳白色 辅助用具 □无 □尿布 □接尿器□尿管□留置时间 大便情况 □正常 □失禁 □便秘 □腹泻 □肠胀气 □其它 过 敏 史：□无 □有 药物名称： 既往病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它 皮 肤：□完整 □破损 □带入压疮（部位、面积及分度）： 压疮危险因素评估 分 患者/家属签字： 疼痛：□无 □有①部位： ②程度VDS评分□无痛□微痛□中度疼痛□重度疼痛□无法忍受的疼痛 ③性质□钝痛□酸痛□胀痛□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□其它 带管情况： 专科情况： 护理系列：□特别护理 □I级护理 □II级护理 □III级护理

饮食：□普通 □低盐饮食 □低脂肪饮食 □低蛋白质饮食 □高蛋白质饮食 □糖尿病饮食 □禁食 □无渣饮食 □少渣饮食 □流质饮食 □半流饮食 □其它

治疗原则： 签名： 时间： 护士长签名： 时间：

第二篇：首次护理记录单(外科)

首次护理记录单（外科）

记录时间：     年     月     日     时     分      责任护士签名：

审核时间：     年     月     日     时     分      审核人签名：