安岳县第三人民医院一般护理记录单
姓名 性别 年龄 民族 职业 文化程度 婚姻
入院日期 年 月 日 时 分 记录时间： 时 分
入院诊断： 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车
主诉：
一、病人的一般情况评估：
1、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmhg
2、神 志：神清 其他：
3、既 往 史：高血压 年 糖尿病 年 其他
4、生活习惯：饮食 睡眠 大便 次/日 小便 次/日 嗜好 其他
5、饮食类别：普食 软食 半流食 流食 禁食水 其他
二、安全评估：
1、护理并发症：□有 □无
2、心理安全：危险因素（□自伤 □功击行为 □心理疾病 □人际关系紧张 □其他 ）
3、过敏史： □无 □有过敏源： □药物 □皮试阳性 □过敏症状
□食物 种类：
4、皮肤压疮： □无 □有 部位 面积
分期：□可疑组织损伤 □Ⅰ期（皮肤完整） □Ⅱ期（真皮层损伤） Ⅲ期（全层皮肤损伤）
Ⅳ期：（全层组织损伤） □不能分期
Braden评分： 分 压疮高危： □是 □否
5、跌倒/坠床危险因素评估：□＜3分 □≥3分 跌倒/坠床高危 □是 □否
三、护理级别： 1、特级护理 2、一级护理 3、二级护理 4、三级护理
四、入院宣教：1、常规指导 2、个体指导：
五、其他情况：
出院护理记录
手术日期： 年 月 日
出院日期 年 月 日 时 分 记录时间： 时 分
转 规：治愈 好转 无变化 死亡
出院指导：
护士签名 质控护士签名
病人压疮及跌倒/坠床危险因素评估
科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 诊断：
一、Braden评分： 分压疮高危： □是 □否
备注：1、对新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间≥2的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。2、根据评分情况，将压疮易患病人分为5类。≤9分为极危易患，10—12分为高危易患，13—14分为中危易患，15—18分为低危易患，＞18分基本无危险。压疮易患病人均应标识标识“防压疮”警示牌。3、报告：评分≤18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。对有争议的病例、护理难易程度，提请科室、片区、护理部会诊。评分≤12分的，应通知医生，在“压疮统计表”作好登记。报告护理部，及时填写压疮报告表，24小时内上报护理部。
二、跌倒/坠床危险因素评估：□＜3分 □≥3分 跌倒/坠床高危 □是 □否
签名： 日期：
第二篇：维修保养记录卡 Microsoft Word 文档
维修保养记录卡
文件编号： 部门： 编号：
