购房贷款申请书

xx地区住房资金管理中心：

本人xx系xx职工，配偶xxx,xx正式职工，因我俩在锦砻电梯公寓购房了，建筑面积为121.74平方米的房子。由于资金紧缺，需向贵中心申请贷款人民币45万元（大写：肆拾伍万元整），担保人xxx，系xx正式职工。我们保证在三年零二个月内连本带息全部还清。

申请人：

担保人：

日 期：

第二篇：房贷申请书

房貸申請書公司名稱 基 登記地址 ☆若為個人戶，以上資料不用填。 姓 名 本 中文 (英文) 縣／市 鄉/鎮 區/市 □男貸 款 編 號AO Code & Name營利事業統一編號 ☆若為公司戶，下列欄位請填負責人及配偶的資料。 □女 身份證字號 民國 巷 年 弄 月 號 日 樓□已婚 □未婚 出生日期 路／街（戶籍地址 申 住宅地址 請 現住房屋 已住 目 服 名稱務 單 位 服 前 務 一 位 單段）住宅 電話 年 □自有 □親戚產業 □公司宿舍 □租賃行業別學歷通訊處 □戶籍 □住宅 (帳單) □公司營業地址 □研究所 □大專 □高中 □初中以下 年 月薪 年資公司 電話 年資前資營業 地址 名 稱 配□連帶保證人 □保 證 人 □共同借款人職稱行業別()分機年料偶 姓名 資 服務 單位 料 公司 地址關 係出生 民國 日期行業別年月身份證 日 字 號 年資 公司 電話關 係（年）月薪分機職稱電 （ ） 話聯絡 姓名 人 個 資 姓名人□ □ □ 連 保 共 帶 證 保 證 借 人 人 人服 前 一 位 單 務姓名分機電 （ ） 話分機料服 務□男 □女同 目 款 前住宅 地址 名稱 營業 地址 名 稱□ 已 婚 出生 民國 年 □未婚 日期 住宅 （ 電話行業別月）身份證 日 字 號 關係 □朋友 年資公司 ( 電話)□親戚____單 位年 月薪分機職稱行業別年資 年 年 身份證 字 號□ □ □ 連 保 共 帶 證 保 證 借 人 人 人 款 同個 資 料 人目姓名服 務□男 □女住宅 地址單□已婚 出生 民國 年 □未婚 日期 住宅 （ 電話行業別月）日關係 年資公司 電話( )□朋友 □親戚____前 位服 前 一 位 單 務名稱 營業 地址 名 稱NT$ 段 貸款期限 小段，地號：年 月薪分機職稱行業別年資年年 □購置不動產□個人週轉金□貸款轉換□其它____ 建號：融 資 標 的 物申 金 請 額年 貸款目的土 座 地 落□同戶籍地址 □同住宅地址 縣／市□其它： 鄉/鎮 縣/市路／街段巷弄號樓☆ 切結事項：□上述融資標的物(即主建物)目前確係自行住用，無任何出租、出典及無償借予第三人使用等情事，且該狀況將持續至貸款 核撥以後。 □其未辦保存登記之增建物（面積約_______________________ 坪）確係為不動產所有權人所有。 □上述增建物目前確係自行住用，無任何出租、出典及無償借予第三人使用等情事，且該狀況將持續至貸款核撥以後。 ________________________不動產所有權人簽章 人)以下為銀行內部使用：( B + G =Data Verification □正常□意見欄□附註RE 使用情形 □本人居住 □親戚居住_________ □即將遷入 □公司使用 □出租 □閒置 □其它__________DV by: Date:1 1

物

聲

明事

項

費

用

減

免

地

震

保

險

住宅火災及

方式

繳款

花

旗

房

貸

意

外

險

專

案

本人聲明事項如下，並保證所提供之資訊正確無誤: y本貸款之目的是否為購置住宅? □是 y於申請本貸款時, 是否已有任何建物登於本人名下(不包含本貸款或新購之建物) y如現已有其他建物登記於本人名下, 該建物是否為自用住宅? □是 y本貸款之住宅是否供自住使用? □是 本人同意選擇下列勾選之費用減免方式 □減免開辦費：本人知悉本人貸款利率中內含＿＿＿＿％係為減免本人貸款之開辦費。 □減免代償費：本人知悉本人貸款利率中內含＿＿＿＿％係為減免本人貸款之代償費。 □減免代書費及地政機關設定規費：本人知悉本人貸款利率中內含＿＿＿＿％係為減免原應由本人負擔之代書費及地政機關設定規費等相關費用，最高減免金額新台幣，超過部分由本人負擔支付。 (適用已有火險保單之案件) 本人委託貴行將本人資料交給 公司，由該公司以本人名義將本人現有「住宅火災及地震基本保險」或「住宅火災保險」保單(號碼： 配合本貸款內容做以下保單批改事宜。 □ 加買保險金額 □ 縮短保險年限□ ＿＿＿＿＿ 實際保險內容悉依保險公司核發之保險單為準。 □否 □是 □否 □否 □否 1.房屋貸款繳款方法：?? 郵政劃撥 ?? 他行自動轉帳 ?? 花旗帳戶自動轉帳 2.火險及地震險到期續保方法：??自動扣款委託申請 ?? 自行向保險公司繳納 「 花旗房貸意外險專案」加保同意書 本人聲明已瞭解「 花旗房貸意外險專案」之保障計劃及有關事宜，且同意參加「 花旗房貸意外險專案」，成為花旗銀行向富邦人壽保險股份有限公司所投保「富邦借貸團體傷害保險」之被保險人之一，最高保障金額按事故發生當日零時所結算使用餘額乘上100%計算，但以不超過一千萬元為限。花旗銀行於對本人債權範圍內，為該項保險最優先之受益人，倘本人於貸款全部清償前發生保險事故，將由保險公司逕以保險給付款償付本人對花旗銀行債務。本人瞭解且同意本人房貸利率中內含0.15%，係為支付上開保險之保險費用及花旗相關作業成本（注意：參加資格僅限花旗銀行房貸客戶年齡20~60歲，可續保至75歲止） 本人同意貴行及富邦人壽保險股份有限公司及受該公司委任代為處理事務之人於營運需要或業務目的範圍內得為本人個人資料蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用。 本人已詳閱上述保險相關事宜，本人同意投保該保險，謹簽字如下以玆確認：

申請日期： 年 月 日 申請人（被保險人）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

貸款注意事項

1.當對交易明細或內容有任何疑問時，請與本行電話理財中心聯絡。( 電話：(02)2576-8000 )。

2.請勿將原留印鑑、空白支票、定存單、存取條款或其他有價證券，交付於本行行員或其他第三者，亦不得委由本行行員代收上述文件。

3.請勿將個人電話理財密碼或金融卡密碼抄錄於任何顯眼處，或告知本行行員及其他第三者。

4.本行向客戶收取之費用，得由客戶之存款或貸款帳戶直接扣除，無須客戶開立支票辦理。

5.本行會按月將客戶往來交易明細對帳單寄與客戶，如未按月收到本行對帳單，請與本行電話理財中心聯絡。

6.如欲變更地址者，請與本行電話理財中心聯絡。

7.委外公司引薦案件注意事項：

本人明瞭辦理本次貸款，委外(公司)業務員僅為引介辦理房屋貸款之一方，有關房貸申請、資料之提供及核准貸款之後之撥款等相關細節，應逕與花旗銀行貸款人員接觸。同時亦明瞭委外公司業務員除引介房貸之事宜外，其他之行為皆與花旗銀行無涉。

8.經立書人申貸並由本行交由不動產估價公司完成鑑價報告書後，屆時倘因立書人之因素撤件時，立書人須負擔部分鑑價費新台幣 3500元。

本人瞭解並同意前述各項規定，特此簽章為憑。 簽章： ＿＿＿＿

個 人 資 料 利 用 之 確 認 及 同 意 書

申請人及保證人(或連帶保證人)保證上述資料全部正確無誤，並授權貴行及受貴行委任代為處理事務之人得向有關方面核對上述資料，申請人及保證人(或連帶保證人)亦同意貴行及受貴行委任代為處理事務之人於營運管理需要或業務目的範圍內得為本人個人資料蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用。申請人瞭解申請人辦理本項貸款應先簽署各項有關契約書及其他申貸書件(所附申請文件及申請表格將不予退還)，並辦理對保手續，且該項貸款契約應經貴行內部作業核定後，方生效力，申請人不得因未獲貴行核貸而向貴行請求任何損害賠償或主張任何權利。貴行亦得視狀況要求增加保證人(或連帶保證人)或其他證明文件，申請人同意配合辦理。申請人及保證人(或連帶保證人)同意貴行及受貴行委任代為處理事務之人皆得就與本申請書及各項業務住來有關事項之雙方口頭及電話談話予以錄音，並得自行決定保存錄音內容之期間。在任何爭訟程序中，並得以該錄音作為證據以資對抗他方或任何利害關係人。

貸 款 申 請 人 及 其 保 證 人(連帶保證人) 專 用

申請人及保證人(或連帶保證人)保證房貸申請書各欄均依實記載，特此聲明。

此致美商花旗銀行股份有限公司 Verified by:

Date: 申請人: □連帶保證人： 日期：＿＿＿＿＿＿＿

□保證人

2

本 票

一. 憑票准於中華民國 年 月 日無條件支付

美商花旗銀行股份有限公司

新 臺 幣

二. 付款地 : 台北市民生東路三段117之1號

三. 約定自發票日起按年利率計付利息。

四. 本本票免除作成拒絕證書，並免除票據法第八十九條之通知義務。

發 票 人: 發 票 人:

身份證號碼: 身份證號碼:

住 址: 住 址:

發 票 人: 發 票 人:

身份證號碼: 身份證號碼:

住 址: 住 址:

請 蓋 騎 縫 章

公司 中 華 民 國 年 月 日 授 權 書

本 等共同簽發上列本票乙紙交予 貴行收執。惟限於需要，到期日及利率未予填載，為此共同立具授權 人 公司

書，授權 貴行於本 簽立之借款合約範圍內依有關約定自行填載到期日及利率以行使票據上之權利。 人

此致

美商花旗銀行股份有限公司

立授權書人: 立授權書人:

( 即發票人) ( 即發票人)

立授權書人: 立授權書人:

( 即發票人) ( 即發票人)

對保人: 日期: 地點:

中文數字大寫範例：零壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾佰仟萬

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花旗銀行一向致力於提供合時合宜的產品與服務以協助客戶輕鬆理財，為達此一目標，花旗集團下的事業體有時需在保障客戶隱私之基礎下分享客戶資源，因為持續不斷提供即時而完善的服務是花旗整體服務的主要目標。

雖然充分的客戶資料是我們提供卓越服務的關鍵，但客戶的信賴才是我們最為重要的資產，因此維護客戶資料的安全性及確保資料的使用是依循客戶的意願，則是我們最優先考慮的一環。

對於本行或關係企業之行銷活動：電話行銷(含手機簡訊)、郵件行銷(含電子郵件)及關係企業行銷，只要客戶要求，在任何時間客戶皆可致電本行電話理財中心(02)2576-8000，或親至各分行要求將他們的名字自任何一種行銷名單中刪除；如要重新恢復接收行銷資訊，客戶需親至各分行辦理。

此外，為提供客戶即時好用的資訊，我們將會不定期在您的月結單中夾寄相關產品及活動訊息，這些帳單及夾寄資訊的寄件人均為花旗銀行，您在本行的個人資料仍受到嚴密保護。

花旗集團保護客戶隱私權承諾

花旗銀行重視客戶的資料隱私權，身為花旗集團的一份子，我們提供花旗集團保護隱私權的承諾給客戶。這些承諾是：

1. 我們將會以“安全和機密性”的嚴格標準來保護客戶提供予我們的資料。

2. 我們會限制對客戶資訊的蒐集與使用只在我們能提供卓越的服務及管理我們的業務範圍內。此服務包

括介紹客戶我們的產品及服務和其它機會。

3. 我們只准許受過“客戶資訊處理之訓練”並被授權的職員才能接觸客戶資訊，違反”保護隱私權承

諾”的職員將會受紀律處分。

4. 我們不會對外界透露客戶資訊，除非經過客戶同意，授權或是法律上的規定。

5. 我們會嚴加保護客戶資訊的機密，但是我們也許會協助信譽佳的公司提供相關的資訊給客戶，除非客

戶明確表達對那些公司的產品或服務有興趣，否則那些公司將不准保留任何客戶的資訊。

6. 我們第一次和客戶接觸時便會以淺顯的語言告訴客戶，他們可以要求從“行銷名單”上刪除他們的名

字，而且每年至少告知一次，客戶在任何時間都可要求我們將其在“行銷名單”上的名字刪除。

7. 無論何時當我們雇用其他機構協助時，我們會要求他們遵守我們的隱私權準則，且准許我們檢查以確

定其確實遵循。

8. 若為信用報告，查証及風險管理之用途，我們會和信譽良好的資訊查詢服務中心和票據交換所交換資

訊。

9. 我們不會和任何花旗集團的關係企業或第三者為行銷目的而透露或共用客戶的醫療方面的資訊。

10. 我們會盡力保持客戶資料的完整、更新和正確，我們會告訴客戶如何及何處可取得他們帳戶資訊（除

非法律禁止）及如何通知我們任何錯誤，我們會儘速予以更正。

以上十項承諾是我們的終極目標，我們將會繼續朝此目標努力。

花旗銀行網址：

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房屋抵押借款／新自由年貸借款暨擔保透支／自由年貸貸款約定書!

立約人 ， ， ， (下稱「甲方」)茲提供甲方/甲方之一所有或由甲方委請保證人或連帶保證人等提供保證人或連帶保證人所有如貸款申請所列財產(下稱「擔保物」)設定抵押權予美商花旗銀行股份有限公司，向美商花旗銀行股份有限公司短期票券次級市場利率為指標之活利型借款如后。甲方同意就本約定書下之借款債務負共同借款責任，保證人或連帶保證人亦願就甲方於本約定書下所負之借款債務，依本約定書負保證責任。

就后述借款，有關當事人茲同意遵守后列各條款之約定：

壹、 借貸條款(活利型房屋借款、活利型活用綜合房屋借款、活利型擔保透支借款、活利型自由年貸借款、活利型新自由年貸借

款)

一、借款種類及金額：

□活利型房屋借款 □活利型新自由年貸借款 □活利型自由年貸借款 □活利型擔保透支借款 □房屋借款

新台幣 元正。

□活利型活用綜合房屋借款，房屋借款部份，新台幣 元正，

擔保透支借款部份，透支額度為新台幣___________________________________元正。

上述借款皆以乙方內部徵信審核准予撥款為先決條件，於擔保物抵押設定完成且甲方與乙方協議之各項條件皆已成就後，方由乙方依

甲方另簽署之撥款申請書之指示撥貸，作為借款之支付。有關透支額度及自由年貸房貸之逐筆支用方式，詳撥款申請書之約定。 二、借款利息、利率及提前還款/解約違約金方式: 甲方簽章確認同意採取下述第/解約違約金條款

!!! 甲方簽章： 乙方於本約定書所提供之各項借款之借款指標利率(以下簡稱指標利率)規範如下： 乙方應將每日之借款指標利率公告於各分行營業處所，並於甲方適用之利率有變動時將各項借款每一利息週期所應適用之利率通知甲方。 借款之利息每月給付一次，其利率則自撥款日起，以每六個月為一利息週期，依每一利息週期始日之「指標利率」為計算基礎，利率每一利息週期調整一次，並以每一利息週期之始日為利率調整日（於同一利息週期內，其利率不予變動）。 各項借款之每一利息週期始日之指標利率，係指按「該週期始日前一個貸款月內，由香港商德勵財富資訊有限公司台北分公司（下稱德勵公司）所提供之國內特定銀行及票券公司各實際交易日之『180天期短期票券次級市場利率平均值』之總和除以該貸款月內銀行實際交易日之天數」計算所得出之利率（利率之百分比數應計算至小數第二位，自第三位起四捨五入）。 該項「貸款月」係指每曆月第廿一日至次曆月第廿日之期間。

甲方得自每日工商時報或乙方另行告知之其他媒體中查閱德勵公司所提供之當日『180天期短期票券次級市場利率平均值』。倘嗣後德勵公司無法或不再提供『180天期短期票券次級市場利率平均值』，乙方得改採其他公司所提供之『180天期短期票券次級市場利率平均值』，以計算本借款之指標利率，並公告於各分行營業處所及網站以供甲方查詢。!

□2/一段式利率：自撥款日起採指標利率加碼浮動計算 (1) 利率及計息方式：

借款利息以一年三百六十五天為計算基礎，自撥款日起，按借款餘額，以實際天數計付，並以下列勾選之利率計息：

□活利型活用綜合房屋借款，其房屋借款部份：按本借款之指標利率加浮動計算，

，其擔保透支借款部份：按本借款之指標利率加 %浮動計算。

□其他類房屋貸款：年利率按本借款之指標利率加浮動計算

活利型新自由年貸借款期間每日應付利息 (下稱「每日利息」)為以當日適用之借款年利率除以365，按當日結算之借款利息扣除當

日房貸連結帳戶結算之存款利息後之餘額。甲方當日結算之房貸連結帳戶帳戶存款餘額大於或等於當日結算借款本金餘額時，當日

借款利息為零。 (2) 提前還款/解約違約金：（壹、借貸條款第五條所規定之遲延違約金與本條項所規定之違約金得併行請求）

□適用分期攤還型：甲方於本借款撥款後得隨時提前償還部份借款（即溢繳月付金），無需給付乙方提前還款違約金。就甲方提

前償還之部份，於依序抵扣所有應繳費用、各項違約金與已到期之月本金及利息後之餘額，應全數抵償借款本金，甲方嗣後仍應就其未還本金餘額繼續依原約定方式按月繳付，惟月付金金額於提前還款之同一利息週期內暫不調整，直至次一利息週期始日調

整利率時一併調整月付金。

甲方於本借款撥款之日起算 年內提前償還全部借款並要求塗銷擔保物之抵押權而終止本借款契約者，甲方應依不同年限支付乙方以下所列之提前還款／

全部償還並塗銷抵押權之時間 提前解約違約金計算方式

撥款之日起一年內 原始借款金額之百分之二

撥款之日起滿一年至屆滿二年之期間內 原始借款金額之百分之一點九五

撥款之日起算屆滿二年至屆滿三年之期間內 原始借款金額之百分之一點九

撥款之日起算屆滿三年至屆滿四年之期間內 原始借款金額之百分之一點八五

□適用循環動用型：詳見特別協議條款第六條所規定之提前還款?解約違約金。!!□ 3/分段式利率: 自撥款日起採指標利率加碼浮動計算 (適用於活利型房屋借款、活利型新自由年貸借款、活利型自由年貸借款及活利型活用綜合房屋借款之其房屋借款部份) (1) 利率及計息方式：

借款利息以一年三百六十五天為計算基礎，自撥款日起，按借款餘額，以實際天數計付，並以下之利率計息：

自撥款日起第浮動計算，撥款日起第

加浮動計算；自撥款日起第浮動計算.。

新自由年貸借款期間每日應付利息 (下稱「每日利息」)為以當日適用之借款年利率除以365，按當日結算之借款利息扣除當日房貸

連結帳戶結算之存款利息後之餘額。甲方當日結算之房貸連結帳戶帳戶存款餘額大於或等於當日結算借款本金餘額時，當日借款利

息為零。

(2) 提前還款/解約違約金：（壹、借貸條款第五條所規定之遲延違約金與本條項所規定之違約金得併行請求） □適用分期攤還型：甲方於本借款撥款後得隨時提前償還部份借款（即溢繳月付金），無需給付乙方提前還款違約金。就甲方提

前償還之部份，於依序抵扣所有應繳費用、各項違約金與已到期之月本金及利息後之餘額，應全數抵償借款本金，甲方嗣後仍應

就其未還本金餘額繼續依原約定方式按月繳付，惟月付金金額於提前還款之同一利息週期內暫不調整，直至次一利息週期始日調整利率時一併調整月付金。

甲方於本借款撥款之日起算 年內提前償還全部借款並要求塗銷擔保物之抵押權而終止本借款契約者，甲方應依不同年限支付乙方以下所列之提前還款／

全部償還並塗銷抵押權之時間 提前解約違約金計算方式

撥款之日起一年內 原始借款金額之百分之二

撥款之日起滿一年至屆滿二年之期間內 原始借款金額之百分之一點九五

撥款之日起算屆滿二年至屆滿三年之期間內 原始借款金額之百分之一點九

撥款之日起算屆滿三年至屆滿四年之期間內 原始借款金額之百分之一點八五 !□適用循環動用型：詳見特別協議條款第六條所規定之提前還款?解約違約金。 □3.!自撥款日起採指標利率加碼浮動計算，無提前還款?解約違約金 (1) 利率及計息方式： 借款利息以一年三百六十五天為計算基礎，自撥款日起，按借款餘額，以實際天數計付，並以下列勾選之利率計息：

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□活利型活用綜合房屋借款，其房屋借款部份：按本借款之指標利率加%浮動計算， ，其擔保透支借款部份：按本借款之指標利率加浮動計算。

□其他類房屋貸款：年利率按本借款之指標利率加浮動計算

新自由年貸借款期間每日應付利息 (下稱「每日利息」)為以當日適用之借款年利率除以365，按當日結算之借款利息扣除當日房貸連結帳戶結算之存款利息後之餘額。甲方當日結算之房貸連結帳戶帳戶存款餘額大於或等於當日結算借款本金餘額時，當日借款利息為零。 (2) 提前還款/解約違約金：甲方於本借款撥款後得隨時提前償還部份借款（即溢繳月付金），或提前償還全部借款以要求塗銷擔保物之抵押權並終止本借款契約，無需給付乙方提前還款或提前解約違約金。倘甲方提前償還部份借款者，就提前償還之部份，於依序抵

扣所有應繳費用、各項違約金與已到期之月本金及利息後之餘額，應全數抵償借款本金，甲方嗣後仍應就其未還本金餘額繼續依原約定方式按月繳付，惟月付金金額於提前還款之同一利息週期內暫不調整，直至次一利息週期始日調整利率時一併調整月付金。

!

? 4.其他 三、借款期間：

□活利型房屋借款：自首次撥款日起後 年之期間。 年。借款期間將視甲方於「房貸連結帳戶」內之每日存款餘額之多寡而得縮短之。

年 月 日起至民國 年 月 日止，屆期時，如立約雙方對本約之內容無異 □活利型自由年貸借款：自民國＿＿年＿＿月＿＿日(下稱「額度設定日」)起後＿＿年之期間。 四、償還方式： □活利型房屋借款／活利型活用綜合房屋借款之房屋借款：

□自撥款之日起，按年金法，由甲方依每一個月為一期按月攤付借款本息(下稱「月付金」)，甲方每期繳納之款項應由乙方先扣抵應付之費用、各項違約金、利息後再沖抵借款本金。 □其他

□活利型新自由年貸借款：

自撥款之日起，按年金法，由甲方依每一個月為一期按月攤付借款本息(下稱「月付金」)，甲方每期繳納之款項應由乙方先扣抵應付之費用、各項違約金、利息後再沖抵借款本金。於同一利息週期內每月應繳納之月付金金額固定，其金額應由乙方於核貸後另以書面通知甲方。茲因本借款利息之計算係每日以約定之貸款利率按當日剩餘借款本金計算貸款利息，及按當日房貸連結帳戶內之存款金額計算房貸連結帳戶之存款利息，再以貸款利息扣除存款利息後之當日貸款利息餘額收取，故房貸連結帳戶內當日之存款金額愈高，本借款當日利息越低，月付金抵充本金則愈多，惟月付金金額於同一利息週期內不予調整，直至次一利息週期始日調整利率時一併調整月付金。

甲方之還款方式限於以「房貸連結帳戶」授權乙方自動扣款為之。 □活利型擔保透支借款／活利型活用綜合房屋借款之擔保透支借款／活利型自由年貸借款： (1) 甲方應按月償還每月最低應繳款項。最低應繳款項除包含當月結算之利息外，乙方並得要求以甲方當月已使用透支額度之一定比例（最高不超過百分之零點五）作為最低應繳款項之一部分，惟乙方為此等要求時，應另以書面通知甲方，並自通知到達之翌日起三十日後生效（如上述該月最低應繳款項低於新台幣一千元，則無須繳納而逕滾入本金）。如任一時期透支本息合

計超過透支額度時，甲方應立即償還前述每月最低應繳款項及其餘超過透支額度之本息。甲方每月繳納之款項應由乙方先扣抵應付之費用、各項違約金、每月最低應繳款項後再沖借款本金。 (2) 除甲方每月最低應繳款項及本約定書另為約定之情形外，在透支期限屆滿前且透支本息未超出透支額度之情況下，甲方無須償還透支之本金，甲方得隨時將擬償還之透支本金存入用以支用透支額度之支票存款帳戶內，以即早充抵本金而減少利息之負擔。 (3)倘透支借款每年期限屆滿時，任一方不擬續約而未展期時，甲方應立即償還透支借款本息及其他應付款。 (4) 另，乙方於擔保透支借款每一年屆滿時得選任或指定鑑定人對擔保物之價值重新鑑定，如擔保物有價值減少之情形者，乙方得通知甲方是否接受新設之透支額度，如擬續約者，應將當時超出新設透支額度之透支本息立即清償；如不擬續約者，甲方應立即償還全部透支借款本息及其他應付款。

五、遲延違約金：

甲方如未按期給付足額之月付金或最低應繳款項或逾期未清償借款時，除仍應繼續給付陸續到期之月付金或最低應繳款項或借款款項外，自違約之日起算至償還日止，逾期在180天以內者，按本金餘額照約定利率百分之十加計遲延違約金，超過180天以上者，其超過180貳、一般條款 一、 保險： 二、 抵銷預約： (一)? 1.或失效，則甲方自原保險終止或失效之日起至借款清償日止，應另行每年為該擔保物投保與建物重置成本等額，並以甲方為要保人且房屋所有權人為被保險人之「住宅火災及地震基本保險」或乙方要求之其他保險，其保險費由甲方負擔，甲方應自行向保險人繳付保險費，或授權保險人自甲方指定之信用卡、銀行活期/支票存款帳戶中進行自動轉帳作業以繳付保險費。 ? 2.倘供抵押之擔保物未保有與建物重置成本等額之火災保險，則甲方自借款始日起至借款清償日止，每年應為該擔保物投保與建物重置成本等額之「住宅火災及地震基本保險」或乙方要求之其他保險，其保險費由甲方負擔，甲方得逕向保險人繳付保險費，或授權保險人自甲方指定之信用卡、銀行活期/支票存款帳戶中進行自動轉帳作業以繳付保險費。 (二)、為使擔保物享有「住宅火災及地震基本保險」之保障，甲方應完盡投保、續保及繳交保險費之義務。如甲方怠於辦理投保或續保或繳交保險費時（包括但不限於其所指定繳付保險費之帳戶中餘額不足以致轉帳失敗），則甲方之貸款帳戶中將產生一筆新台幣三百元之違約金，且乙方得代為辦理，所墊付之保險費應由甲方立即償還，否則自墊付之日起，乙方得將墊付之保險費逕列入甲方所欠金額，並按本契約之約定利率計息，但乙方並無代為投保、續保或代墊保險費之義務。 (三)、前項由乙方代墊之擔保物保險費，甲方同意乙方於代墊日起四個月後得行使抵充權，即自甲方繳納之款項中先行扣抵保險費（抵充順序為：保險費、其他費用、各項違約金、利息／每月最低應繳款項、借款本金），但甲方之借款債務已屆清償期或有借款約定書中期限利益喪失之情形者，不在此限。 (四)、甲方同意隨時依乙方之要求，提供前述保險契約之相關資訊，並於該保險契約變更保險人或其他承保細節前通知乙方。 (五)、甲方同意乙方有權但無義務將其因本貸款關係所取得之甲方最新地址、電話提供予甲方投保住宅火險及地震基本保險之保險人。

三、 期限利益之喪失： 1. 甲方未依本約定償付到期(不論係依借貸條款第四條、一般條款第三條或其他有關條款規定而到期)之各項應付款，乙方除得依約行使各項權利外，不論債權債務之期間如何，乙方有權隨時將甲方(及/或連帶保證人)存放於乙方之各項存款及對乙方之一切債權暫停交易且期前清償，並將期前清償之款項經乙方通知甲方(及/或連帶保證人)後，抵銷甲方(及/或連帶保證人)對乙方所負之一切債務。乙方前述預定抵銷之意思表示於通知甲方(及/或連帶保證人)後生抵銷之效力；同時乙方發給甲方(及/或連帶保證人)之存款憑單、摺簿或其他憑證於抵銷之範圍內失其效力。 2. 保證人同意就前款乙方得向甲方主張抵銷之金額，於保證人之保證責任範圍內，乙方得先就保證人設於乙方之各項帳戶暫停交易；且前款抵銷之預約在保證責任範圍內，就乙方向甲方進行求償而求償不足之部分，適用於保證人。

1. 如有下列情形之一時，無須由乙方事先通知或催告，乙方得隨時對任一或全部借款減少借款之額度或縮短借款期限，或視為全部到期： (1)任何一宗債務不依約清償本金或利息時。 (2)甲方之一依破產法聲請和解、聲請宣告破產、依法聲請公司重整或有停止營業、清理債務時，或經票據交換所公告拒絕往來。 (3)甲方之一依約定原負有提供擔保之義務而不提供時。 (4)因甲方之一死亡而其繼承人聲明為限定繼承或拋棄繼承時。 (5)甲方之一因刑事而受沒收主要財產之宣告時。 2. 如有下列情形之一時，經乙方通知或催告後，乙方得隨時對任一或全部借款，減少借款之額度，或縮短借款期限，或視為全部到期： (1)任何一宗債務不依約支付費用、或（本息除外之）其他應付款項時。 (2)擔保物被查封或擔保物嚴重毀損、滅失、價值減少或不敷擔保債權時。 (3)甲方之一對乙方所負債務，其實際資金用途與乙方核定用途不符時。 (4)甲方之一或其財產受強制執行或假扣押、假處分或其他保全處分，致乙方有不能受償之虞時。 (5)甲方之一或其等之代理人對乙方有不實或隱匿之行為(如不實之記載或提供不實之資料)，致乙方為錯誤之授信評估者。 (6)甲方之一不履行或違背本約定書其他條款(包括甲方未履行後述第六條規定更換保證人或連帶保證人)或有關契約條款之一時。 (7)前述各款外．甲方有疑似洗錢之情事或有具體事實而認為有保全債權之必要時。

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四、 債權憑證之遺失、滅失或毀損：

五、 債權轉讓： 甲方或其保證人(或連帶保證人)為履行本約定書所生之一切債務而交付之票據或作成之憑證，如因其形式之不備，或手續之遺漏，或有遺失、滅失或毀損之情形或有偽造、變造嫌疑時，除乙方帳簿、傳票、電腦製作之單據、債權憑證、往來文件之正、影本、縮影本等之記載，經甲方及/或保證人(或連帶保證人)證明確有錯誤，乙方應更正者外，甲方及保證人(或連帶保證人)對前述簿據文件之記載，均願如數承認，並依其規定履行債務，且同意一經乙方通知，即向乙方補正提供票據或債權憑證。

(1) 乙方有權不經甲方或保證人(或連帶保證人)同意隨時將乙方依本約定書所得主張之各項權利(包括對甲方及保證人(或連帶保證人)之借款返還請求權及利息請求權等)連同乙方依約取得之各項抵押權及保險利益之全部或一部轉讓與第三人，如因債權轉讓致須辦理抵押權變更登記或變更保險受益人時，甲方或保證人(或連帶保證人)應於接獲乙方通知後立即照辨。甲方亦同意乙方得逕將前項債權設定質權或單獨將其擔保物權轉質予第三人。 (2) 甲方須事前經乙方同意始得將本約定書下之擔保物所有權移轉予其他第三人或設定第二順位抵押權予其他第三人，若甲方未經乙方同意即為之，經乙方通知甲方後，乙方得終止本約定書或甲方之借款視為全部到期。 六、 保證人(或連帶保證人)之更換及增加：

七、 契約之修正：

八、 文書送達： 乙方基於具體事實或乙方依據一般條款第三條所列情形，認為甲方或其保證人(或連帶保證人)信用欠佳，而有增加或更換保證人(或連帶保證人)之必要時，甲方一經通知，當即照辦。 本約定書之條款如有修改或增刪時，乙方得以書面通知甲方後，甲方如於通知期限內不依通知之方式異議者，視為同意修改或增刪條款。

甲方或保證人(或連帶保證人)之地址及乙方之營業所如有變更，應即以書面通知對方，如未為通知，任一方將有關文書向本約定書所載地址或最後通知地址發出後，經通常郵遞時間，即視為到達。 九、 業務處理及資料蒐集、電腦處理及利用

十、 電話錄音： 甲方及保證人(或連帶保證人)同意乙方得將甲方或保證人(或連帶保證人)與乙方之往來業務（包括但不限於債權催收作業）委由第三人處理，並同意乙方得將相關往來資料提供予(1)受讓、參貸(或提受讓、參貸)乙方債權債務之人，(2)受乙方委任代為處理事務之人，(3)乙方之總行及其他分行，(4)對乙方及/或乙方總行有管轄權之金融主管機關、司法或其他政府機構，及(5)財團法人金融聯合徵信中心，如乙方提供給財團法人金融聯合徵信中心之甲乙方往來資料有錯誤時，乙方應主動更正並回復原狀。乙方以電腦處理前項個人基本資料，應依「電腦處理個人資料保護法」相關規定辦理。甲方及保證人(或連帶保證人)茲同意就(1)乙方處理甲方及/或保證人(或連帶保證人)與乙方往來交易得於履行契約之目的範圍內(2)乙方或任何第三人向甲方及/或保證人(或連帶保證人)推介產品及/或(3)乙方從事任何相關法令所允許之其他事項，乙方得蒐集、處理及利用甲方及保證人(或連帶保證人)之個人資料。

甲方及保證人(或連帶保證人)同意乙方及受乙方委任代為處理事務之人皆得就與本約定書各項業務往來有關事項之雙方口頭及電話談話予以錄音，並得自行決定保存錄音內容之期間，在任何爭訟程序中，並得以該錄音作為證據以資對抗他方或任何利害關係人。 叄、特別協議條款 一、 費用： (1)、催收及訴訟費用 如甲方或保證人(或連帶保證人)不依本約定書履行義務時，乙方得自行或委由第三人行使或保全乙方於本約定書下各項權益，其所

發生之催收費用、訴訟費用、律師費及其他必要費用，均應由甲方及保證人(或連帶保證人)負擔。但如經法院裁判乙方敗訴確定時，則不在此限。 (2)、手續費 甲方應依乙方之要求負擔借款結清費用或其他因本約定書借款所產生之交易費用。 (3)、如貸款客戶遲繳借款而致乙方就抵押標的物重作鑑價以評估備抵呆帳金額之提列，該鑑價費用由甲方負擔。 乙方之申訴專線為(02)2576-8000。 十二、準據法及管轄法院： 本約定書有關事項應適用中華民國法律之規定，就本約定書涉訟時，合約當事人均同意以台灣台北及 地方法院為第一審管轄法院，但不得排除消費者保護法第四十七條或民事訴訟法第四三六條之九小額訴訟管轄法院之適用。 十三、合約份數： 本約定書乙式二份，由甲方及乙方各執乙份為憑。如甲方有數人，或有保證人(或連帶保證人)，並應提供每人一份註明『與正本相符』之影本。 十一、申訴專線： 二、 甲方之聲明：

三、 貸款轉換條款： 甲方瞭解本約定書簽署時，借款申請尚未經乙方內部授信審核批准，本約定書之簽訂並不表示乙方有撥貸之義務，甲方不得以此對乙方為任何請求。

上述貸款得以下列任一方式為轉換，且除下述之特別明示規定外，經由下述轉換，增加之擔保透支借款皆適用前述有關透支借款之各項規定，增加之房屋借款則應適用有關房屋借款之規定： (1)倘甲方依約償付各期房屋借款且均無違約或遲延情事者，乙方有權但無義務將甲方已清償之房屋借款額度，於乙方核准之範圍內，自動轉換為擔保透支借款之額度，並於乙方所寄送之書面通知所載之轉換日生效。屆時，甲方得以透支方式動用之借款額度即可增加為乙方依此項規定核准之透支額度。該項額度轉換及增加不以一次為限，但增加後之透支額度以不超過前述所載擔保透支借款金額及甲方已清償房屋借款金額之總和為限。 (2)甲方經票據交換所公告拒絕往來或票據信用不佳時或發生一般條款第三條期限利益之喪失所列情事之一者，乙方有權將甲方已動用之透支借款及／或自由年貸借款本金、利息、各項違約金、其他應付款逕行轉換為房屋借款，其餘未動用額度即停止支用。轉換生效日及轉換後之房屋貸款貸款金額、貸款期間、貸款利率、還款辦法等，皆按乙方所寄送之書面通知所載之規定為準。甲方如於通知書所載期限內未依通知之方式聲明異議者，視為轉換成功；倘甲方於通知書所載之期限內聲明異議者，則視為甲方提前終止本貸款契約，甲方應立即償還當時尚未清償之借款本金、利息、費用及違約金。 (3)甲方如得乙方核准獲貸活利型活用綜合房屋借款，於貸款總額度不變之情況下，得向乙方申請轉換其房屋借款與擔保透支(或自由年貸)借款之金額比例，並於乙方核准後，以雙方議訂轉換日(下稱「議訂轉換日」)生效。倘係由擔保透支或自由年貸借款轉房屋借款，甲方應於議定轉換日自行開立支票取款，乙方不另撥款，房屋借款利息亦自該日起算；若係由房屋借款轉擔保透支或自由年貸借款，甲方應於議訂轉換日當日或之前償還擬轉換之房屋借款金額，且除乙方明示免除者外，應按借貸條款之規定支付提前還款/解約違約金。 四、 保証條款

五、 擔保透支及自由年貸借款特別約定： 1. 保證人同意依下列約定負保證責任： (1)保證人就甲方上述之借款、借款利息、各項違約金、依本約定書應負之費用及因履行本約定所生之損害賠償責任，於擔保物價值不足總借款金額及總借款額度之範圍內負保證責任。 (2)乙方得隨時選任或指定鑑定人對擔保物之價值重新鑑定，如擔保物有價值減少而不足以擔保總借款金額及總借款額度之情形，保證人同意自本約定書簽訂日起，就前款之擔保範圍，拋棄先訴抗辯權，並與甲方負連帶清償之責。 (3)乙方如准甲方變更該借款約定之全部或一部或免除、替換一人或數人之保證責任時，應即以書面通知保證人。保證人同意於乙方書面通知送達或視為送達時，仍依本約定書續負保證責任。 (4)如需更換保證人，在換保手續尚未辦妥以前，仍由原保證人負完全責任。 (5)保證人代甲方清償債務後依法請求乙方移轉擔保物權時，絕不因擔保物有瑕疵而為異議。 (6)倘甲方依特別協議條款第三條為貸款轉換時，毋需另為通知或書面同意，保證人於轉換後仍應依本約定就該轉換後之貸款續負保證責任。 甲方及保證人同意： 就活利型擔保透支借款保證債務之期間同本約定書壹.貸款條款第三條所定，於甲方(即主債務人)之借款期間屆期前如保證人未以書面表示反對之意思者，上開保證責任期間亦將隨甲方借款期間之延展而自動延展，其後每年屆期時亦同。若保證人於屆期前以書面表示反對之意思者，則甲方同意依本約定書貳、一般條款第六條之規定，應乙方之要求，立即追加或更換保證人。 2. 連帶保證人同意依下列約定負連帶保證責任： 倘甲方貸款目的非為辦理自用住宅貸款，則甲方同意提供連帶保證人。 連帶保證人同意除接受同本條前項保證條款(3)~(6)之規定外，並同意就其所擔負之上述借款，拋棄先訴抗辯權，並與甲方負連帶清償之責。

甲方瞭解本項係屬透支型借款，除每月最低應繳款項外，甲方得隨時將已動用之透支借款／循還額度為一部分或全部之償還，而乙方亦得於本約定期限內隨時以書面通知甲方立即停止或減少透支／循還額度。倘乙方為前項通知時，甲方應於乙方發出通知之日起三十日內償還乙方所要求清償已使用透支／循還額度之款項。

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六、 循環動用型房貸提前還款?解約違約金：

七、 新自由年貸借款特別約定： 倘甲方於本借款撥款之日起算本借款循環額度百分之二之金額作為提前解約違約金。甲方於本借款期間屆滿前可隨時還款並循環使用本借款額度；於本借款額度有效期間內，如甲方將借款餘額歸於零，或不使用本借款，皆無需支付前述提前解約違約金。

(一)「房貸連結帳戶」之開立 甲方為申請本借款，應於申請同時於乙方開立一「房貸連結帳戶」，該「房貸連結帳戶」為一活存帳戶，甲方可隨時提領或存取該帳戶內之金額。帳戶相關約定詳載於開戶總約定書，但乙方同意於本合約存續且本借款正常還款期間免除開戶總約定書第一章總則第一節一般約定事項第4條最低帳戶餘額及手續費規定之適用。於本借款本息清償完畢時，甲方應於領取清償證明時，親自或委由代理人至乙方分行辦理「房貸連結帳戶」關戶事宜。 (二)「房貸連結帳戶」不得做為定存指定付息或其他投資性產品(例如共同基金或債券)之指定扣款/贖回帳戶或貸款融資額度之連結帳戶(例如台幣定期存款暨質押融資帳戶、代墊不足款連結帳戶 )，亦不得設有透支額度。 (三)「房貸連結帳戶」中之存款，將依第四條償還方式之規定，以約定之貸款利率按日依房貸連結帳戶之存款金額單利計算當日存款利息，用以全數扣抵當日甲方房屋借款之利息，乙方就甲方此部分之存款利息收入，將於每年度開立存款利息所得扣繳憑單。 惟房貸連結帳戶中之每日存款金額大於當日剩餘借款本金之部分是不計息的，故此部分存款金額不會有利息所得。 上述特別協議條款第□一□二□三□四□五□六□七條各項及勾選條款均係經雙方個別商議，本人完全知悉並同意。 甲方簽章：

＊＊甲方及保證人(或連帶保證人)茲聲明如下：

一、合約審閱：

? 甲方及保證人(或連帶保證人)確認已於中華民國 年 月 日將本約定書攜回審閱，審閱期間至少五日。

? 甲方及保證人(或連帶保證人)業已詳閱並完全瞭解上述約定書之各項規定並茲此明示同意拋棄於簽約前之一定期間審閱本約定書條款之權利，且確認：約定書借貸條款第二條提前還款／解約違約金、約定書特別協議條款第一條費用、第二條有關乙方撥貸之先決條件、第三條貸款轉換條款、第四條保證條款、第五條擔保透支及自由年貸借款特別約定、第六條循環動用型房貸提前還款／解約違約金及第七條新自由年貸借款特別約定等係與乙方協商後議定之特別約定。為證明起見，甲方及保證人(或連帶保證人)茲於特別協議欄簽名並蓋章為憑。

二、 甲方之責任：

如有兩人以上同為甲方，甲方同意乙方得同時對甲方或各別對甲方中之一人就本約定書之約定事項及因履行本約定書所生之損害賠償責任為全部或一部之請求。 □甲方同意乙方如與甲方中之一人變更本約定之全部或一部時，效力及於甲方之全部。

□甲方同意本約定書之變更須由甲方全體共同為之。 保證人簽章： 連帶保證人簽章： 甲方簽章： 立約定書人：

甲 方： 甲 方：

通知地址： 通知地址：

身分證字號／統一編號： 身分證字號／統一編號：

甲 方： 甲 方：

通知地址： 通知地址：

身分證字號／統一編號： 身分證字號／統一編號：

甲方之□連帶保證人： 甲方之□連帶保證人：

□保證人： □保證人：

通知地址： 通知地址：

身分證字號／統一編號： 身分證字號／統一編號：

乙 方：美商花旗銀行股份有限公司信義分行

代表人：游 天 立

住 址：台北市信義路四段460號

中華民

以下為花旗銀行內部使用：

對保人!日期!

JUL-2005(7/14) 年對保人! 月日期! 地點!日 國地點!

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□ CONFIDENTIAL

一、 立書人_______________________ _______________________ 前向 貴行申貸總計新台幣 ________________________________ _______________________ 房屋抵押貸款委託代償暨撥款申請書

以下合稱「貸款」。（請於適用之項打「ˇ」）：

房屋借款：金額新台幣 活利型房屋借款：金額新台幣 活利型自由年貸借款：金額新台幣 活利型擔保透支借款：金額新台幣

活利型新自由年貸借款：金額新台幣 （供擔保之不動產標示：詳見土地暨建築改良物抵押權設定契約書）

二、 立書人已就借款簽妥各項有關貸款文件，尚請 貴行同意於貴行內部徵信准予撥貸，且(1)貴行與立書人協議之各項條件皆已成就及(2)

擔保物抵押設定完成後，依下列方式依序撥付上述貸款：

(一)、 應付費用：各項費用之支付由 貴行向立書人提出繳費收據為憑，除有明顯計算錯誤外，立書人均願悉數承認。

1.

2.

3.

4. □開辦費：新台幣________________________________________以償付 貴行辦理貸款之開辦費。 □代償手續費：新台幣__________________________________以償付 貴行代償之手續費。 □鑑價費：新台幣___________________________________入帳號以償付房屋之鑑價費。 (注意：若經立書人同意出報告書，因立書人因素撤件時，立書人須負擔部分鑑價費新台幣3500元) □「住宅火災及地震基本保險」/「住宅火災保險」保險費：

由立書人向下列其自行選定之保險公司投保「住宅火災及地震基本保險」/「住宅火災保險」所應償付予保險公司之保險費。

□富邦產物保險股份有限公司：新台幣____________________________________________入 貴行戶名富邦產物保險股份有

限公司(帳號，以償付保險費用。

□美商美國環球產物保險股份有限公司台灣分公司：新台幣____________________________________________入 貴行戶名

___________________________________ (帳號__________________________)或匯入_____________銀行____________分行

(帳號_________________________戶名______________________)，以償付保險費用。

□________________________________：新台幣____________________________________________入 貴行戶名

_______________________ (帳號________________________________)，以償付保險費用

5. □ 代書費及地政機關設定規費：由立書人指示花旗銀行將立書人資料交付立書人自行委任花旗銀行核可之代書

(______________________ 代書)，由該代書以立書人名義代向地政機關辦理申請謄本等貸款相關文件及抵押權設定/塗銷等相

關事宜：

新台幣___________________________________入 貴行戶名_______________________(帳號

______________________________)以由貴行代為支付代書費及地政機關設定規費等相關費用。

6.

7. □________________費：新台幣__________________________________以償付 貴行_______________________________費。 □________________保險：新台幣___________________________________匯入____________銀行 __________________分行(帳

號_______________________戶名_______________________ )內，以償付保險費用(保險種類與名稱：

_______________________ )。

(二)、 代償原抵押貸款(委託代償專用)：因前開擔保物之標的物，業已設定

□ 第一順位抵押權予___________________銀行___________________分行，截至民國______年______月______日止尚有本金及利息新台幣______________________________________________________________________尚未清償（含匯費）。

□ 第二順位抵押權予_________________銀行____________________分行，截至民國______年______月______日止尚有本金及利息新台幣______________________________________________________________________尚未清償（含匯費）。

立書人茲請貴行於次順位抵押權設定登記完成後，先以立書人獲貸之款項，代立書人清償前述欠款，以塗銷前順位之各抵押權之登記。但立書人或擔保物提供人與前開借款銀行間已無其他債務或為他人保證等情事。如因前述積欠之金額有誤或其他情事，致貴行無法塗銷該(等)順

9

(三)、 代償立書人在他行的其他貸款

□ 新台幣_________________________________________________________________________匯入___________________________銀行_________________分行，帳號_____________________________戶名_________________________之帳戶內。

□新台幣_________________________________________________________________________匯入___________________________銀行 □ 新台幣_________________________________________________________________________匯入___________________________銀行。 _________________分行，帳號_____________________________戶名_________________________之帳戶內 立書人於前開各筆代償之本息債務超過與貴行約定之代償金額者，立書人應先行向該行清償超過貴行各筆代償部分之差額，以使該筆貸款債務於貴行代償時得全部結清，否則，貴行不負代償及撥付貸款尾款之義務，且視為立書人同意自貴行原貸款金額中減少等同於該筆代償金額及尾款之款項，據此，貴行對於該部分之金額不負任何撥款義務。

(四)、貴行於扣除前項應付費用及代償立書人前項貸款餘額，並塗銷該順位各抵押登記後，即依後述方式撥付貸款額。

□ 房屋借款/活利型房屋借款/活利型新自由年貸借款：新台幣____________________________________________________________ 存入 貴行_____________________號本人之帳戶內。

□ 活利型擔保透支借款：由貴行以設立透支額度方式支付，及本人得就其設於貴行之支票存款帳戶(帳號__________________________) 委託貴行於付款時，於該帳戶存款餘額之外，得另透支。

□ 活利型自由年貸借款：由貴行以設立循環額度方式撥付，在要求動用之金額加計當時已使用金額不超過循環額度為前提，本人得隨時以親自到行、金融卡提款或開支票方式動用循環額度，為便於管理，所有撥款、還款皆連結於本人設於貴行之支票存款帳戶(帳號

______________________________________)

□新台幣_________________________________開立以___________________為抬頭之劃線禁止背書轉讓支票由_________________具領。 □新台幣_________________________________匯入____________銀行__________分行，帳號_________________________________戶名 ________________之帳戶內。

□新買賣案件將直接撥入賣方、建商或仲介帳戶，新台幣_________________________________________________匯入____________銀行__________分行，帳號__________________________________戶名_________________________________之帳戶內。

□其他

立書人瞭解於選擇上述代償及撥款方式後，非經貴行書面同意，上述代償及撥款方式即不可變更，亦不得以任何方式取消代償或拒絕貴行撥款或為任何限制。倘立書人於貴行撥款前通知貴行取消代償申請，則視為立書人同意自原訂之貸款金額中減少等同於已取消代償之金額及尚未撥付之全瞭解經貴行依上述方式撥款之當日起，即開始計算利息。

立書人： 立書人： 立書人：

身分證字號： 身分證字號： 身分證字號：

中華民國 年 月 日 Verified by: 以下為銀行內部使用

匯款至_________________ 銀行 _______________ 分行 帳號: ________________________________________ 戶名:_______________________________________

金額：________________________ 照會：TEL ______________________ 對象____________________ Verified by：_______________________ 匯款至_________________ 銀行 _______________ 分行 帳號: ________________________________________ 戶名:_______________________________________

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□代償補進差額_______________元 □DT / DF □IBRS □其他

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不動產使用切結書（適用租賃/無償使用）

提供下列不動產標的物設定抵押予 貴行，以作為向 貴行借款之擔保，並切結下列勾選事項：

不動產標示 土地：

建物：

未辦理保存登記之增建物(面積約)

□ 立書人等於民國 年 月 日簽訂『房屋租賃契約書』（該契約由 授權

_________________代為簽約），租賃期間自民國 年 月 日至民國 年 月 日止。

（一） 於上開房屋租賃契約期限屆滿後，租賃關係即行終止，不適用民法第四五一條之規定。如欲成立新

租賃關係，立切結書人須獲得貴行之書面同意後，始得另訂新租賃契約。

（二） 租賃期限內 貴行欲就該房屋為強制執行處分時，承租人願無條件放棄租賃權，立即與出租人終止

租賃關係，並於接獲出租人或 貴行書面通知日起一個月內遷出（通知地點以不動產所在地為

準），絕不藉詞提出任何要求。

（三） 倘 貴行聲請法院對房屋租金為強制執行時，承租人即應依租賃契約之規定，將自法院裁定准予強

制執行之日起之租金給付予貴行或法院，不得以已預付或其他事由為抗辯。

（四） 承租人租賃上開房屋，係為自用居住/營業使用，絕無轉租圖利情事。

□ 目前確係無償供___________________________使用，並無出租、出典及類似租金典價等對價給付之情事，

使用期限內，倘 貴行欲就該房屋為強制執行等處分時，使用人願無條件放棄使用權，並於接獲貸與人或 貴行書面通知起一個月內遷出（通知地點以不動產所在地為準），絕不藉詞提出任何要求。立切結書人並保證於 貴行完成全部撥款前，絕不將房屋供他人作為有償或無償之使用。

立切結書人絕對遵守借款契約書之約定，不為任何足以減低該等不動產價值之一切行為。

以上所述如有不實或違反，立切結書人願負一切民刑事責任，絕無異議。

此致

美商花旗銀行股份有限公司

立切結書人（不動產所有權人）：

身分證字號：

立切結書人（不動產使用人）： 立切結書人（不動產使用人）：

中華民國 年 月 日

Verified by: Date: 身分證字號： 身分證字號：

11

車位證明書(適用含車位之貸款)

茲證明座落位置 市鄉鎮 路街 巷 弄 號 樓 社區（大樓），地下室第 層，編號______□平面式車位

□機械式車位為__________________________所有，所有

權人對此車位有永久管理、使用、收益之權益，並應隨同主建物移轉或處分，且該車位之所有權及使用權得對抗同棟建物之區分所有權人。

上列事項如有不實，願負法律上之責任。

此致

美商花旗銀行股份有限公司

所有權人：

管理委員會：

身分證字號：

中華民國 年 月 日

Verified by: Date:

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部分清償禁止切結書

立約人或立約人之連帶保證人所提供設定或共同設定最高限額抵押權予於 貴行之下列不動產，於立約人對 貴行所負之全部債務清償前，除非經 貴行同意，否則立約人或立約人之連

帶保證人於抵押存續期間內絕不以部分清償為由，向 貴行請求塗銷部分之抵押權。

此致

美商花旗銀行股份有限公司 分行

不動產標示

一、土地：

建物：

二、土地：

建物：

立約人：

身份證字號／統一編號：

立約人：

身份證字號／統一編號：

□連帶保證人□保證人：

身份證字號／統一編號：

□連帶保證人□保證人：

身份證字號／統一編號：

中華民國 年 月 日 Verified by: Date:

13

抵押權設定同意書

本人向花旗銀行申請房屋貸款，並同意下列勾選事宜:

□ 若因個人因素同意在貴行未核貸前，先行委託代書設定。所有設定之規費及手續費本人自行

負擔，若貴行未能核貸，在貴行出具清償證明後，本人同意自行負責辦理塗銷抵押權設定，概與貴行無涉。

□ 本人同意最高限額抵押權設定金額為新台幣__________________________

(設定金額原則上為核准貸放金額的1.2倍，若設定金額超過核准貸放金額的1.2倍者，請填上同意之設定金額。)

此致

美商花旗銀行股份有限公司

立書人簽章:

中華民國 年 月 日

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富邦借貸團體傷害保險保單條款摘要說明

【名詞定義】

本說明所稱「要保人」係指美商花旗銀行股份有限公司台北分行。 本說明所稱「債權債務契約」係指消費借貸契約或買賣契約。

本說明所稱「被保險人」係指與要保人簽訂債權債務契約之債務人。若債權債務契約之債務之貸款立書人為二位時，本公司在任一被保險人出險並依約給付保險金後，本公司對該債權債務契約之保障即行終止。

本說明所稱「團體」係指與要保人簽訂債權債務契約具有五人以上且非以購買保險而組織之債務人團體。

本說明所稱「殘廢」，是指被保險人在債權債務契約有效期間內致成附表所列殘廢程度之一者。

本說明所稱「保險金額」係指要保書所載該被保險人之保險金額，但不得高於該被保險人與要保人簽訂之債權債務契約於投保當時之餘額及本險最高承保金額。 【保險範圍】

被保險人於債權債務契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本說明的約定，給付身故或殘廢保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。 【身故保險金的給付】

被保險人於債權債務契約有效期間內遭受【保險範圍】約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按該被保險人之保險金額給付身故保險金。 【身故保險金的申領】

受益人為要保人時，申領「身故保險金」應檢具下列文件： 一、保險金申請書。

二、相驗屍體證明書或死亡診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

三、被保險人除戶及全戶戶籍謄本。 四、債權債務契約及償還紀錄。 五、公司執照影本及印鑑證明。

要保人申領保險金後應出具清償證明或償還記錄予本公司轉交被保險人之家屬或法定繼承人。

受益人為被保險人之家屬或法定繼承人時，申領「身故保險金」應檢具下列文件：

一、保險金申請書。

二、相驗屍體證明書或死亡診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

三、被保險人除戶戶籍謄本。 四、受益人之身分證明。 【殘廢保險金的給付】

被保險人於債權債務契約有效期間內遭受【保險範圍】約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該被保險人之保險金額乘以該表所列之給付比例計算。

被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項殘廢保險金；若殘廢項目所屬殘廢等級不同時，給付較嚴重項目的殘廢保險金。

被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（含「債權債務契約」訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。 【殘廢保險金的申領】

受益人為要保人時，申領「殘廢保險金」應檢具下列文件： 一、保險金申請書。

二、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。 三、債權債務契約及償還紀錄。 四、公司執照影本及印鑑證明。

要保人申領保險金後應出具清償證明或償還記錄予本公司轉交被保險人本人。

受益人為被保險人本人時，申領「殘廢保險金」應檢具下列文件： 一、保險金申請書。

二、殘廢診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。 三、受益人之身分證明。

受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，其費用由本公司負擔。

備查文號：

93富壽商發字第001號

【保險給付的限制】

本說明各被保險人殘廢或身故保險金的給付，其合計分別最高以各被保險人之保險金額為限。 【受益人的指定與變更】

身故或殘廢保險金之受益人在要保人與被保險人債權債務範圍內為要保人，本公司不受理其指定或變更。

身故保險金清償被保險人所欠要保人債務之後仍有餘額時，該餘額之受益人的指定及變更，以被保險人的家屬或其法定繼承人為限。未指定受益人者，其保險金視為被保險人的遺產。

前項受益人的變更，於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時生效。

殘廢保險金清償被保險人所欠要保人債務之後仍有餘額時，該餘額的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。 本公司為身故或殘廢給付時，應以受益人直接申領為限。

受益人同時或先於被保險人本人身故，除已另行指定受益人外，以被保險人之法定繼承人為本契約受益人。

前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。 【保險事故的通知與保險金的申請時間】

被保險人於有效期間內遭受【保險範圍】約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。 【失蹤處理】

被保險人在有效期間內因【保險範圍】所約定的意外傷害事故失蹤，於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲，或要保人、受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者，本公司按【身故保險金】約定先行給付身故保險金，但日後發現被保險人生還時，受益人應將該筆已領之身故保險金於一個月內歸還本公司。

【除外責任（原因）】

被保險人直接因下列事由致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。

一、受益人的故意行為。但其他受益人仍得申領全部保險金。 二、要保人、被保險人的故意行為。 三、被保險人「犯罪行為」。

四、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道

路交通法令規定標準者。

五、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝叛亂。但契約另

有約定者不在此限。

六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約

另有約定者不在此限。

前項第一、二款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人傷害而殘廢時，本公司仍給付殘廢保險金。 【除外責任（期間）】

被保險人從事下列活動期間，致成死亡、殘廢或傷害時，除契約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任。

一．被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊

、特技表演等的競賽或表演期間。

二．被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演期間。 【時效】

由本說明所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。 【保險效力之生效與終止】

一、保險效力自被保險人加入本保險專案所簽訂之債權債務契約生效

日之翌日零時起開始生效。若被保險人於保險有效期間內，結清貸款時，則本保險以要保人所定之貸款結清生效時點失其效力 。

二、要保人若欲於保險屆期前終止保險契約者，應於終止前書面通

知被保險人。

若對於本保險有任何問題，歡迎來電洽詢富邦人壽客服專線：(02) 8771-6699 轉 2247

富邦人壽保險股份有限公司 台北市敦化南路一段108號12樓

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等級 第 一 級 第 二 級 第 三 三級 第 四 級 第 五 級

項別 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

殘廢程度與保險金給付表

殘 廢 程 度

雙目失明者。（註一）

兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失者。 一手腕關節及一足踝關節缺失者。

一目失明及一手腕關節缺失或一目失明及一足踝關節缺失。

永久喪失語言（註二）或咀嚼（註三）機能者。 四肢機能永久完全喪失者。

中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害,終身不能從事任何工作,為維持生命必要之日常生活活動,全需他人扶助者。（註四）

兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。（註五） 十手指缺失者。

一上肢腕關節以上缺失或一上肢三大關節全部機能永久完全喪失者。 一下肢踝關節以上缺失或一下肢三大關節全部機能永久完全喪失者。 十手指機能永久完全喪失者。（註七） 十足趾缺失者。（註八）

兩耳聽力永久完全喪失者。（註九） 一目視力永久完全喪失者。

脊柱永久遺留顯著運動障礙者。（註十）

一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失。 一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失。 一下肢永久縮短五公分以上者。

一手含拇指及食指有四手指以上之缺失者。 十足趾機能永久完全喪失者。 一足五趾缺失者。

一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三手指以上缺失。 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。 一足五趾機能永久完全喪失者。

鼻缺損，且機能永久遺留顯著障礙者。（註十一）

給付比例

100％ 75％ 50％ 35％

15％ 5%

第 27 一手拇指或食指缺失,或中指、無名指、小指中有二手指以上缺失者。 六 一手拇指及食指機能永久完全喪失者。 級

註:

1.失明的認定：

(1)視力的測定，依據萬國視力表，兩眼個別依矯正視力測定之。 (2)失明係指視力永久在萬國視力表０．０２以下而言。

(3)以自傷害之日起經過六個月的治療為判斷原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限。

2.言語機能的喪失係指以下列三種情形之一者：

(1)指構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等四種語言機能中，有三種以上不能發出者。 (2)聲帶全部剔除者。

(3)因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。

3.咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外原因所引起之機能障礙，以致不能做咀嚼運動，除流質食物以外不能攝取之狀態。

4.為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加於扶助之狀態。 5.關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言；上下肢關節名稱如說明圖。

6 (1)手指缺失係指近指位間關節（拇指則為指節間關節）缺失者。 (3)截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合殘廢標準，接合後機能雖完全正常，拇指之部分仍視為缺失之，而拇趾之自截部分不予計入。 7.手指機能永久完全喪失，係指自遠位指間關節缺失，或自近位指間關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言。 8.足趾缺失係指自蹠趾關節切斷而足趾全部喪失者。

9.聽力喪失的認定：

(1)聽力的測定，依中華民國工業規格標準的聽力測定器為之。

(2)聽力永久完全喪失係指周波數在500、1000、2000、4000赫（hertz）時的聽力喪失程度分別為ａ、ｂ、ｃ、ｄ ｄＢ（強音單位）時，其（a+2b+2c+d）之六分之一的值在８０ｄＢ以上（相當接近於耳殼而不能聽懂大聲語言）且無復原希望者。 10.脊柱顯著運動障礙係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動之中，二種的運動被限制在生理範圍二分之一以

下者。 11.鼻部殘廢的認定：

(1)鼻缺損係指鼻軟骨二分之一以上缺損的情形。

(2)機能永久遺留顯著障礙係指兩側鼻子呼吸困難或嗅覺永久完全喪失而言。 12.所謂機能永久完全喪失係失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。

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