军人申请病退评残医学鉴定
审 查 表
姓名：
单位：
职别：
申请医学鉴定类别：病退（ ） 评残（ ）
填 表 说 明
1. 本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。
2. 一律用签字笔填写，内容要真是，字迹要端正清楚。
3. 表1由申请人填写，表2由旁证人员填写，表3由经治医疗机构有关人员填写，表4由所在单位有关人员填写。
4. 表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。
5. 表4“致残性质”、“患病情况”和“公示结果”栏，根据联审意见在（ ）中划“√”。
6. 对于在多个医院就诊的伤病残军人，需要提交首次和末次住院病历，并出具相关证明。
7. 照片必须加盖所在团以上单位公章。
一、个 人 申 请
二、旁 证 意 见
三、经治医疗机构意见
四、单 位 意 见
附件1：
山东省带病回乡退伍军人登记审批表
填表时间： 年 月 日
注：以上内容由本人填写
附件2：
申请享受带病回乡退伍军人待遇体检表
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