案例分析

胫腓骨骨折的护理

患者，女，50岁，因“摔伤致左下肢疼痛活动受限一小时”急诊平车入病房，入院时神志清，痛苦貌，测T36.5，P80次/分，BP125/70 mmHg，左下肢肿胀明显，成缩短、成角畸形，触之有骨擦感，左足背动脉搏动可触及，左足趾活动好，末梢血循好，诉感觉无麻木。X片示：左胫腓骨粉碎骨折。入院后予以左下肢石膏固定，完善术前检查，在腰硬联合麻醉下行骨折切开复位髓内钉内固定术，术后安返病房。

相关问题：

1、患者存在的护理诊断有哪些？

1）生命体征的改变与骨折手术有关

2）疼痛与骨折有关

3）有肢体血液循环障碍的可能

4）躯体移动障碍与骨折限制活动有关

5）自理能力缺陷与骨折有关

6）知识缺乏：缺乏手术及疾病相关知识

2、石膏固定的观察要点是什么？

答：1）促进石膏干固，冬季可局部用烤灯，红外线照射，并注意保暖。保持石膏清洁，干燥

2）在搬运翻身或改变体位时，需注意保护石膏，防止折断。

3）注意观察患肢远端血液循环，如皮肤颜色苍白、发绀、剧烈疼痛、麻木时，应报告医生处理。

4）预防压疮，帮助病人定时翻身，按摩骨隆突部位。

5）抬高患肢，以利于静脉及淋巴的回流，利于肿胀的消退

3、如何进行骨筋膜室综合征的观察？

答：患肢的感觉、肿胀、皮肤颜色、远端脉搏及毛细血管回流情况，局部是否有明显肿胀发亮、张力性水泡，末端皮肤是否由潮红发展呈暗红，或可见大理石花纹改变，患肢有无感觉异常如蚁行感、麻木感或感觉消失等缺血性坏死的征象；远端动脉搏动有无减弱或消失。

案例分析

锁骨骨折的护理

患者，男。35岁，因“摔伤致左肩部疼痛、活动受限一小时入院”，神志清，精神萎，痛苦貌，查体：T 36.5 P 78次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg，左肩部肿胀，压痛，方肩畸形，上举、外展受限，左上肢末梢血运好，手指活动好，诉感觉无麻木。完善相关检查，在颈丛麻醉下行骨折切开复位内固定术。

1、请说出该患者的医疗诊断？

2、该患者的护理问题及相关措施？

3、如何指导患者进行肩部的功能锻炼？

答：1、患者的医疗诊断为：左锁骨骨折

2、患者的护理诊断及措施：1）疼痛：①评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。②耐心倾听病人的诉说，同情理解病人的感受，给予心理安慰。③观察镇痛泵的效果，必要时进行追加，或遵医嘱使用止痛药，并观察药物的疗效和不良反应。④为病人提供安静舒适的环境，指导患者分散注意力以减轻疼痛，如看电视、聊天、听音乐等。

⑵ 焦虑：①对病人态度和蔼，主动介绍病房的环境，增加病人的信任感和安全感。②给病人介绍疾病和手术的相关知识，消除病人的紧张感，给病人介绍成功的病例，传达积极的信心以减轻病人的焦虑感。

⑶ 有体位不当的可能：①局部固定后，取半卧位或平卧位，应避免侧卧位，以防外固定松动。②平卧时不用枕头，可在两肩胛间垫上一窄枕，使两肩后伸外展。③告诉病人日间活动不要过多，尽量卧床休息，活动时用三角巾悬吊固定。

⑷ 自理能力下降：①教会床上使用呼叫器的方法及将常用物品放置病人力所能及的地方。②经常巡视病房解除病人所需，鼓励病人下床活动，做力所能及之事。

⑸知识缺乏：①向病人介绍疾病的相关知识及手术的方法。②作各项治疗前向病人做好解释工作。③指导病人进食高钙、高蛋白、高维生素及粗纤维的饮食。④向病人介绍功能锻炼的重要性，并指导其进行肢体功能锻炼及深呼吸运动防止坠积行肺炎。

3、肩部功能锻炼的方法有：

①早、中期：第1周 做伤肢近端与远端未被固定的关节的运动。如握拳、伸指、分指、屈伸，肘屈伸等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加力度。第2周 增加肌肉的收缩练习，如捏小球、抗阻腕屈伸运动。第3周 增加抗阻的肘屈伸与前臂旋前、旋后运

动。

②晚期（骨折基本愈合，外固定物去除后） 第1-2日患肢用三角巾悬吊固定在胸前，身体向患侧侧屈，做肩前后摆动；身体向患侧侧屈并略向前倾，做肩内外摆动。 第3-7天 开始做肩关节各方向的主动运动、助力运动和肩带肌的抗阻力练习，如双手握体操棒或哑铃，左右上肢互助左肩的前上举、侧后举和体后举。第2周 增加肩外展和后伸主动牵伸：双手棒上举，将棍棒放颈后，使肩外展、外旋，避免做大幅度和用力大的肩内收与前屈练习。第3周 增加肩前屈主动牵伸，肩内外旋牵伸：双手持棒体后下垂，将棍棒向上提，使肩内旋。

案例分析

股骨粗隆间骨折

患者，男，62岁，因“摔伤致右髋部肿胀活动受限2小时”于急诊平车入院，入院时神志清，痛苦貌，测T36.1,p72次/分，R20次/分BP120/84mmhg，左髋部肿胀，叩痛明显，活动受限，右下肢外旋缩短畸形，左下肢末梢血运感觉正常，患者疼痛剧烈，医嘱予曲马0.1mg静滴后疼痛缓解。X线提示;右股骨颈头下型骨折。入院后在局麻下行右胫骨结节牵引，5日后在腰硬联合麻醉下行右髋关节置换术。

1、可能存在的护理诊断有哪些？ 2、骨牵引的护理要点？

3、人工髋关节术后护理要点有哪些？ 4、出院指导有哪些？

1、答（1）、生命体征的改变与创伤有关（2）疼痛与创伤有关（3）有假体脱位的危险（4）躯体移动障碍与手术创伤限制活动有关（5）肢体血液循环障碍的可能与手术创伤及血管损伤有关（6）潜在并发症：深静脉血栓、压疮、便秘、（7）知识缺乏

2、答：（1）、了解牵引的禁忌症。（2）向病人说明牵引后配合事项。（3）保持有效牵引

（4）维持患肢有效血液循环：观察牵引肢体末梢血液循环及活动、感觉情况，冬季注意保暖。（5）并发症的预防：预防皮肤压疮、防止牵引针道感染、坠积性肺炎。（6）、牵引过程中指导病人进行功能锻炼，预防关节僵硬、足下垂及下肢深静脉血栓形成。

3、答：（1）观察生命体征的变化，观察伤口出血情况，引流的量及颜色并准确记录。

（2）观察患肢血运、感觉及足趾的活动。

（3）保持患肢外展中立位，穿丁字谢，膝下垫软枕，防止外旋，保持病人舒适体位。

（4）指导病人进行健肢及患肢的功能锻炼。利用拉手进行引体向上，主动及被动等长等张收缩锻炼。

（5）饮食指导：高蛋白、高热量、高钙、高维生素易消化食物，多食维生素的新鲜蔬菜水果。

4、答：出院指导：（1）、坚持功能锻炼至少6个月，直到髋关节功能恢复稳定。（2）适当进行体育锻炼，不宜剧烈活动。（3）防止血源性细菌感染，及时治疗其他部位的炎症，预防引起关节感染。（4）减少髋关节活动，以延长假体使用寿命，防止跌倒。

（5）防假体脱位，不提重物，不盘腿、不弯腰捡物，不坐矮凳，不翘二郎腿。（6）多晒太阳，保持体重，防止骨质疏松。（7）扶拐行走每3个月、6个月、1年、2年进行门诊复查，3年5年甚至更长时间的随访。

案例分析

腰椎骨折

患者，男50岁，因“摔伤致腰背部疼痛活动受限一小时’与16：00平车入病房，神志清，精神萎，痛苦貌，测BP120/80㎜Hg P80次/分 R18次/分 T36℃腰背部肿胀、压痛、腰部活动受限，双下肢肌力正常，感觉正常，予平卧硬板床，完善术前准备于即日入手术室在腰硬联合麻醉下行骨折切开复位内固定术，术后予保留导尿、预防感染、止血等治疗。请写出1、患者目前存在哪些护理问题?2、如何对患者进行功能锻练

指导?3、翻身时应注意哪些？4、如何判断肌力？

1、护理问题

1、疼痛

2、焦虑

3、躯体移动障碍

4、生活自理能力下降

5、有腹胀的可能

6、潜在并发症：压疮、泌尿系感染、废用综合征

2、原则 循序渐进，以患者不感到疲劳为度，运动量逐渐增加

第一阶段：（术后第一天开始 共3-5天）

1．仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止神经根粘连，10次/组，2-3组/天。

2．踝关节背伸背屈运动： 20次/组，3-4组/天。

第二阶段：（主要做腰背肌锻炼）5点支撑法、3点支撑法、4点支撑法：

3、翻身时应注意：手术当日尽量减少翻身，以利于压迫止血，患者翻身时应妥善固定好各种导管，并有人协助采取轴线翻身避免扭曲加重病情，翻身保持肩、髋在同一平面。

4、肌力判断：

0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

2级：可移动位置但不能抬起。3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力。

4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

5级：肌力正常。

手外伤

患者，男，48岁，因“左手中指电锯伤疼痛出血半小时”于15：00入院。神志清，痛苦貌，入院时查体：左手中指不全离断，伤口挫伤明显，末梢循环及感觉差，皮肤颜色苍白。X线示：左中指末节骨折。入院后完善相关术前检查，即刻入手术室在臂丛+颈丛麻醉下行“左手清创+肌腱血管神经探查修补+骨折内固定术”。

1、该病人再植术后的观察要点有哪些？

答：患肢的末梢血液循环情况：皮肤颜色、温度、毛细血管反应及充盈情况，疼痛，再植中指有无血管危象的发生，伤口敷料渗血情况等。

2、该患者术后存在哪些护理问题及措施？

(1)疼痛：与骨折有关

护理措施：

1）观察记录疼痛的性质、部位、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2）给病人提供安静舒适的环境，使病人能够有足够的休息和睡眠。

3）维持良好的姿势于体位，以减轻卧床过久引起的不适。

4）观察镇痛泵的效果，必要时追加剂量，或遵医嘱给予止痛剂，并观察药物的疗效。

(2)有发生末梢血液循环障碍的可能

护理措施：

1）测体温、观察指甲床、指腹颜色、温度、毛细血管反应及充盈情况，每小时1次，以便及时发现血管危象，紧急处理。

2）防止血管痉挛，预防血栓形成，指导患者绝对卧床休息2周。

3）患肢绝对制动，避免肢体受压，禁止吸烟，避免进食辛、刺激性食物

4）遵医嘱给予血管扩张剂，并观察有无不良反应

5）出现血管痉挛及血液循环障碍时，汇报医师及时处理。

(3)焦虑

(4)自理能力下降

(5)知识缺乏：手术及功能锻炼相关知识

3、术后护理要点？

（1）一般护理：保持病房环境温湿度适宜；绝对卧床休息，抬高患肢约30度，避免肢体受压；病房禁止吸烟，忌辛辣饮食。

（2）病人经过创伤长时间再植手术失血多易致休克，观察生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸、尿量，根据医嘱记录24小时出入量。

（3）再植肢体的护理：患肢绝对制动；严密观察再植手指的甲床、指腹颜色、温度、毛细血管反应及充盈情况、肿胀情况，血管危象易发生在术后48小时内。

（4）防止血管痉挛：遵医嘱应用“三抗”治疗，抗感染、抗凝、抗痉挛药物。

（5）促进再植手指的功能恢复：骨折愈合后，积极进行主动和被动功能锻炼。

第二篇：骨科病历书写规范及案例

骨科病历书写规范及案例

一、现病史

1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1．一般情况

（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、

窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：

肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0?，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：

0?（伸）→30?（屈）25?（收）→30o（展）

脊柱活动：记录如下：

45?（屈）30?（左） 30?（右） 20?（伸）

助几测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（----------），痛觉边缘标记用锐角

（VVVVVV），温度觉边缘标记用继续波良线（~ ~ ~ ~ ~ ~），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△△）表示。

植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

2．各部位的检查

（1）肩部：

视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。

触诊：肩三角位置、压痛、肿块。

运动：关节活动范围，搭肩试验（Dlgas征）。

（2）肘关节与上臂：

视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤班或窦道等。

触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。

运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。

测量：财后三角和肘线（H?ter线）。

（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定与并对测对比。

（4）腕关节：

视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。

触诊：压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。

运动和测量：关节运动范围。 叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

（5）手部：

视诊：有无爪形手，平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。

触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。

运动：关节活动范围、功能检查与握力。

（6）脊柱：

站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道．两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，抬物试验。

卧位：直腿抬高试验：斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。

坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）

(7)髋关节：

视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）。畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。

触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。

运动：关节强直，测量关节治动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”子试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg）,奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。

测量：肢体长度，Nelaton线。

叩诊：捶跟试验。

（8）膝关节：

视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀，静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阻力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦，膝交叉韧带推拉试验（抽屈试验），膝过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。

测量：周径，活动范围。

（9）、小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。

（10）踝部与足：

视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、（ ）外翻和控状趾等）。

触诊：有无压痛，有无足背动脉、腔后动脉搏动。

运动：关节活动范围（包括距下关节）。

【例文】

入院病历

姓名 ×××

性别 男

年龄 ×岁

婚否 已

主诉

左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

现病史

患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象、除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左腔，肋骨骨折”而入院。

过去史

平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。 系统回顾

五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无限痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕，无咽痛，两耳听觉如常。

呼吸系：无气急、胸痛、无咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发纵呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。 消化系：无反酸、暖气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。

血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿病、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史

生于上海，1976—19xx年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。19xx年结婚，未有生育。

家族史

父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。

体格检查

一般状况 体温37．1℃，脉搏80／min，呼吸16／min，血压14．6/9．3kpa （110／70mmHg），身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦。神志清楚，回答正确，检查配合。

皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、血管蛛。

淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹肌沟等处浅表淋巴结构未触及。

头部

头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。

眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血、巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

耳部：耳郭无异常，外耳道分泌物，孔突无压痛，听力正常。

鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苦薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中；甲状腺不肿大。

胸部

胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。

肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：反响正常，肺下界在肩肿下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区隆起。

触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm）

2 Ⅱ 2．0

3 Ⅲ 3．5

4 Ⅳ 6．0

Ⅴ 8．0

听诊：心率80／min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。 腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：腹软，无压痛加块，肝脾未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常，无皮疹。红肿、溃疡、结外，外尿道口无分泌物。肛区无痔及痿管。

脊柱及四肢 见专科情况

神经系 手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在，膝、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

骨科情况

左小腿外旋30o，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左排骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽。皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

检验及其他检查

血像：白细胞计数 6×109／L，中性73％，淋巴27％，红细胞 4×1012/L，血红蛋白 125g／L。

X线摄片：在胶骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0．5cm，远端上移2．5cm，力线不正，内成角约15?，前成角约5?，左脏骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左腔骨平台正常；左踝祥眼关节间隙相等。关节面光滑。

小结

患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外族及缩短畸形，但无神经和血管损伤征像。X线片显示左腔骨中段为一螺旋形骨折线，左排骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断（1991—5—5）

同下。

初步诊断

1．闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2．闭合性短斜形骨折，左腓骨上端’