中医内科护理病历
姓名:## 入学时间:20##秋 学号:##
一、 一般资料
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因及经过
1.主诉:胃脘痛2年近2天疼痛不止,伴便血。
2.现病史:因劳累,思绪过度,自觉贫乏无力,食少,昨晚饭后半小时左右,突然胃痛加剧,恶心欲便,排柏油样便约350ml,当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言低微,四肢不温,胃痛不止。
(二)既往身体状况
1.既往病史:胃脘痛2年,时好时坏
2.个人史:无
3.家族史:无
4.过敏史:无
5.嗜好:喜食辛辣、酒
(三)现在身体状况
1.主诉:近2天疼痛不止伴便血
2.饮食:纳呆
3.睡眠:差
4.排泄:大便:柏油样便 小便:正常
5.自理程度:不能自理
(四)心理社会状况
1.精神状态:倦怠
2.对疾病、健康的认识和理解:无
3.对学习、工作、生活等心理应激反应:一般
(五)身体评估:健康状况差
(六)辅助检查(与医疗护理诊断有关的辅助检查):T:36.1oC, P:96次/分,R:23次/分,BP:100/65mmHg,体重:60Kg
三.目前主要治疗
1、遵医嘱给予止痛,止血药物。
2、针刺内关、足三里穴,双侧留针20分钟。
3、用银花甘草水漱口每日3次。
四.护理计划
1、舒适的改变 与疼痛,进食有关
护理措施:(1)记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。
(2)给予安置舒适的体位,遵医嘱给予止痛药物。
(3)记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
(4)针刺内关、足三里穴,双侧留针20分钟。
评价结果:病人自诉疼痛减轻,病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。
2、焦虑 与环境陌生,对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关
护理措施:(1)耐心细致向病人介绍病区环境。
(2)鼓励患者提出问题,表达出自己的感受,对病人表示理解。
(3)向患者介绍发病原因及预后情况。
评价结果:患者焦虑情绪有所缓解,能自述焦虑的原因,家属能配合。
3、四肢不温 与脾阳虚气血两亏有关
护理措施:(1)室内保持温暖,足部放置热水袋。
(2)加盖衣被,防止着凉。
护理评价:患者四肢已转温。
4、潜在的血脱和胃穿孔的可能 与便血,剧烈疼痛有关
护理目标:患者住院期间减少并发症的发生。
护理措施:(1)观察生命体征,注意神志、脉象、皮肤温度的变化。
(2)观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。
(3)观察大便颜色、量、形态的变化,及时留取标本送检。
护理评价:目标完全实现。
5、健脾益气饮食的需要 与纳少,脾失健运有关
护理措施:(1)停进食改流食后,嘱少食多餐,凉服。
(2)忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。
护理评价:患者食欲增加,未诱发出胃痛和胃出血。
五、出院指导
(1)生活起居:保暖避寒,多散步,练气功。
(2)情志调节:勿恼怒,不急躁。
(3)易进清淡,易消化食物,忌煎炸固硬,辛辣之品。
(4)用药指导:请饭后温服。
(5)特殊指导:定期门诊复查,若胃痛发作,出现便血时,请立即来院就诊。
第二篇:中医护理病历
上 海 中 医 药 大 学
护理病历
护 理 学 院
一、一般资料
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因及经过
1.主诉:胃脘痛5年近3天疼痛不止,伴便血
2.现病史:因家务劳累,思绪过度,自觉贫乏无力,食少,昨晚饭后半小时左右,突然胃痛加剧,恶心欲便,排柏油样便约400ml,当即晕倒在厕所。现患者神志清楚,面色苍白,体倦懒言,语言低微,四肢不温,胃痛不止。
(二)既往身体状况
1.既往病史:胃脘痛5年,时好时作
2.个人史:链霉素过敏
3.家族史:无
4.月经、孕、产史:胎3产1已绝经
5.过敏史:链霉素过敏
6.嗜好:无
(三)现在身体状况
1.主诉:近3天疼痛不止,伴便血
2.饮食:纳呆
3.睡眠:易醒
4.排泄:大便:柏油便 小便:正常
5.自理程度:不能自理
(四)心理社会状况
1.精神状态:倦怠
2.对疾病、健康的认识和理解:无
3.对学习、工作、生活等心理应激反应:一般
4.人格类型( 请在相应的选项上打“√” ):
独立/依赖√ 紧张 √ /松弛 主动√/被动 内向√/外向
5.医疗费用支付形式:现金
(五)身体评估:差
(六)辅助检查(与医疗护理诊断有关的辅助检查):体温:36°C 脉搏104次/分
呼吸:20次/分 血压100/70mmHg 体重55Kg
三.目前主要治疗及护理(近1周)
四.护理诊断/问题项目表
五.护理记录(注明日期、时间)
六.出院指导
科室:内二 姓名:李隐 床号:23 住院号:32392
入院日期:1997.11.8 手术日期:/
手术名称:/ 出院日期:1997.11.21
出院诊断:中医 胃脘痛,便血。 西医 胃及十二指肠球部溃疡,消化道出血
疾病转归:稳定
一、出院评估
(一)住院期间共提出护理诊断(问题)7个,有效解决2个,基本解决3个,现存护理问题及内容是疲乏,健脾饮食的需要
心理状态:稳定
自理能力:自理
对宣教理解程度:完全理解
二、健康指导根究三因制宜的原则,提出健康指导内容
(一)生活起居:保暖避寒,多散步,练气功。
(二)情志调节:勿恼怒,不急躁。
(三)易进清淡,易消化食物,忌煎炸固硬,辛辣之品。
(四)用药指导:请饭后温服。
(五)特殊指导:定期门诊复查,若胃痛发作,出现便血时,请立即来院就诊。
主管护士: ## 护士长:##
日期20##年11月20日