垣曲县人民医院

姓 名：产科

首次病程记录

2013-05-07 14:50

一．本病例特点：

1．患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。

2．育龄期女性，已婚，G2P1，于20xx年在我院行剖宫产术分娩1女婴。

3．平素月经规律，末次月经20xx年8月3日，预产期20xx年5月10日。停经40+天自测尿妊免阳性，未出现明显恶心、呕吐、择食等早孕反应症状，孕早期无药物、毒物及放射线等有害物质接触史。孕4+月自觉胎动，活跃至今。孕中、晚期无头痛、头晕、眼花、心悸及阴道流血、流液史，近1月双下肢轻微浮肿，休息后好转，未诊治。孕期共产检3次，B超检查6次，均无明显异常发现。现已宫内妊娠39+4周，患者于今11时无诱因出现不规律腹痛，故入院待产。

4．体格检查：体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：110 /70mmHg，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。

5．辅助检查：产科B超检查（2013-05-06）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。

二．拟诊讨论：

(一)．初步诊断：

1. 宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产

2. 前次剖宫产

(二)．诊断依据：

1．病史：明确的停经史及胎动史；

2．症状：不规律腹痛；

医师： 第1页

住院号：49021

垣曲县人民医院

病历续页

姓 名：闫娜 住院号：49021 3．体征：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。

4．辅助检查：产科B超检查（2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。

(三)．鉴别诊断：

根据病史、症状、体征及辅助检查，结合产前检查，本病例诊断明确。

三. 诊疗计划：

1. 完善相关化验及辅助检查，如：血细胞分析、血型、肝功能、乙肝五项、尿液分析、心电图等；

2. 胎心监护了解胎儿宫内情况；

3. 向患者及家属交代病情，瘢痕子宫，经阴道分娩恐宫缩致子宫破裂危及母婴安全，其表示理解，要求行剖宫产术终止妊娠。交代计划剖宫产列入我院临床路径管理范围。

4. 积极术前准备。

5. 请上级医师指导治疗。

医师：文娟 2013-05-07 16:15 主治医师查房记录

陈小芸主治医师查看病人，分析病情如下：

1.病史特点：(1). 闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。(2).育龄期女性，已婚，G2P1，于20xx年在我院行剖宫产术分娩1女婴。(3).体格检查：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，

医师： 第2页

垣曲县人民医院

病历续页

姓 名：闫娜 住院号：49021 双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。(4).辅助检查：产科B超检查（2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24×1012/L,白细胞6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L。血型AB型，RH血型阳性；尿液分析：潜血（+）,余均为阴性。心电图：窦性心律，正常范围心电图。

2.根据病史体征及辅助检查目前诊断为：宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血。

3.患者妊娠足月，胎位头位，系瘢痕子宫，经阴道分娩恐宫缩致子宫破裂危及母婴安全，患者及家属要求行剖宫产终止妊娠。观察胎心变化，拟定于明日上午8时行子宫下段剖宫产术。术时术后可能发生DIC、羊水栓塞、大出血、心脑血管意外，腹部切口愈合不良、肠梗阻、肠粘连等情况发生。新生儿出生后可能发生新生儿窒息，产伤、吸入性肺炎、胎儿畸形等可能会转入儿科。向患者及家属交代以上病情，患者及家属表示理解，要求剖宫产术终止

妊娠并签字。 医师：文娟

术后首次病程记录

2013-05-08 10:20

患者闫娜，女，33岁，系“宫内妊娠39+5周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血”，于今08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，沿原下腹部耻骨联合上3cm处横切口入腹，切除原手术瘢痕，依次进腹顺利，术中见：子宫未旋，下段形成良好，取子宫下段横切口以LOA娩一女活婴，见羊水量中，色清，新生儿外观无畸形， Apgar评分1分钟评10分，常规断脐，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，探查双侧附件未及明显异常。整个手术过程顺利，麻醉满意，出血约200ml，输液750ml，尿管通畅，色清，约200ml，术后病人清醒，安返病房。

术中诊断：宫内妊娠39+5周G2P2 LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血。

医师： 第3页

垣曲县人民医院

病历续页

姓 名：闫娜 住院号：49021 术后医嘱：1.一级护理；2.禁食水；3.鼻导管吸氧3升/分；4.留置尿管，长期开放；5.腹置沙袋；6.心电监测；7.补液、止血、促宫缩及预防感染、支持对症治疗；8.密切观察病情变化。 医师：文娟 2013-05-09 9:00 主任查房记录

王秀珍主任主治医师查看病人，分析病情如下：

1. 病史特点：(1).患者剖宫产术后第一天，精神好，夜间睡眠可，无不适主诉，尚未排气排便。(2).查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，泌少量初乳，腹部切口敷料干洁，腹软，子宫收缩好，宫底脐下一横指，阴道恶露正常，尿管通畅，色清，四肢活动自如，浮肿（+）。

2. 处理：(1).进免奶、糖全流食，适当活动，防止肠粘连、肠梗阻及下肢静脉血栓形成；

(2).继续补液、促宫缩及预防感染、支持、对症治疗；(3).继续观察宫底及阴道出血情况。

医师：文娟 2013-05-10 9:00

今日查房，患者术后第二天，精神、睡眠好，已排气，无发热、腹胀等，拔掉尿管后能

自行排尿。查：生命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房泌乳好，腹部伤口换药无红肿及渗出，腹软，宫底脐下一横指，子宫收缩好，阴道恶露少，无臭味，四肢活动自如，浮肿（-）。今日停一级护理改二级护理；嘱进普食，下地适当活动；复查血细胞分析观察血象及血色素等，继续预防感染、对症治疗，继续观察宫底及阴道出血情况。

医师：文娟

2013-05-11 9:20

今日查房，患者术后第三天，精神、食欲好，大小便正常。查体：生命体征正常，心肺

听诊无异常，双乳房泌乳好，腹部切口敷料干洁，腹软，宫底脐下二横指，子宫收缩好，阴道恶露少，无臭味，四肢活动自如。血细胞分析复查示：血红蛋白92.0g/L，红细胞4.04×1012/L，白细胞9.6×109/L，中性78.2%，淋巴17.7%，仍示轻度贫血。嘱其进营养饮食，多床下活动，

加服阿胶黄芪口服液10ml每日二次纠正贫血，停用抗生素治疗，密切观察病情变化。

医师：文娟

医师： 第4页

垣曲县人民医院

病历续页

姓 名：闫娜

2013-05-12 09:00

今日查房，患者一般情况好，精神、食欲好，大小便正常，无特殊不适主诉。查体：生

命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房充盈，乳量足，泌乳畅，腹部切口清洁干燥，无渗血，子宫复旧好，宫底脐下三横指，阴道恶露正常，四肢活动好。继续观察宫底及阴道出血情况。

医师：文娟

2013-05-13 08:40 主治医师查房记录

陈小芸主治医师查房，分析病情如下：

1. 病史特点：(1).患者系剖宫产术后第五天，精神好、食欲佳，大小便正常，无不适主诉；

(2).查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹部切口敷料干洁，腹软，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动自如，浮肿（-）。(3).腹部切口用可吸收线内缝，无需拆线，更换敷料见伤口愈合良。

2. 患者目前一般情况好，子宫复旧良，腹部切口甲级愈合，阴道恶露正常。目前患者无

特殊处理，出院嘱咐，办理出院。 医师：文娟

住院号：49021

医师： 第5页

第二篇：产科住院病历

开县安康医院

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211

产科住院病历

医疗单位 开县安康医院 床号 27 住院号 10070211

姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：开县 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒 户口地址：开县镇安镇兴合村9组64号 产后休养地：开县镇安镇兴合村9组64号 入院时间：20xx年07月08日16时11分 工作单位：无 电话:132xxxxxxxx

主 诉：停经39+5周，无产兆。

现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:●有 ○无

胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。

临产：见红 ○有 ●无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无

既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”

等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有 ●无，酒○有 ●无，治游史

○有 ●无。

月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊

气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。

早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:20xx年01月

终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无

家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等

患病史。

体格检查

T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg

营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及 乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。

脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。

产科情况

宫高：33CM；腹围：102CM；胎先露：头；衔接：未；胎方位LOA；胎心：140次/分，律:齐； 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突

宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。

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开县安康医院

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211 宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。

辅助检查阳性结果

B超提示：晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.5cm，胎心142次/分，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水欠清亮，羊水指数（右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm）。胎儿脐带绕经一周。

诊 断：1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产；2、胎儿脐带绕颈。

诊疗计划：产科二级护理；左侧卧位；监测胎心；自数胎动；完善相关辅检；严密观察产程及产兆；

术前准备，要求择时手术。

签名：付玮，手签：_____________

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