心内科病历

临床医学院2001级4班 任宇 学号 0175023033

姓名：胡俊成 性别：男

年龄：82岁 婚姻：已婚

民族：汉族 职业：干部

籍贯：四川省安岳县 住址：四川省安岳县

入院日期：20xx年05月 日 记录日期：20xx年05月11日

病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠

主诉 反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月

现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。发作时行动不能，30min后自行缓解。于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。

近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。 除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。时有便秘、尿急、排尿困难。

过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。

曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。

无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。

系统回顾

头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除 保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。

呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热

循环系统： 除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。

造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。。

消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。

泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩、关节肿痛史。

神经系统：无头痛、惊阙、昏阙、记忆力减退。

精神状态：无幻觉、定向力障碍、精神病史、情绪异常史及妄想。

个人史 出生并一直生活于安岳，中专文化，经济情况一般，居住环境可，退休前一直从事教学和行政工作。无毒物、放射药物接触史。吸烟20支*50年，已戒10年。饮白酒50~100g*60年。无浓茶嗜好。生活规律。

婚姻史 结婚71年，育有2儿1女。妻子已去世。

家族史 父59岁去世，死因不详；母亲88岁去世，身前体健；

1姐1妹均体健；1弟确诊冠心病1年；

2儿体健，1女确诊冠心病1年、糖尿病（不详）、青年曾患“肝炎”经治疗后未复发。

体格检查

T: 36.7℃ P：65次/分 R：17次/分 BP：98/48mmHg

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一般状况：发育、体型正常，营养良好，无病容，神智清楚。配合检查。 皮肤粘膜：未见异常

淋巴结：未见异常

头部及五官：除前述牙齿脱落、听力下降外，余未见异常

颈部：未见异常

胸部：视诊：未见异常

肺：未查

心脏：视诊：未见心尖搏动

触诊：心尖搏动于左锁骨中线内0.5cm处

叩诊： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

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听诊：未闻及异常

腹部：未查

外生殖器及肛门：未查

脊柱：未查

四肢：双足无水肿，余未见异常

神经系统：未查

Ⅱ 2 Ⅲ 4 Ⅳ 6 Ⅴ 8

2 初步诊断：1.冠心病 2.不稳定型心绞痛

第二篇：心内科病历讨论 案例

病例摘要

男性，78岁。突发心前区疼痛伴气促、大汗4小时。

4小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服“硝酸甘油”2片，症状未能缓解，来院急诊。否认高血压病、糖尿病、血脂异常病史，吸烟30年，每天20支。

查体：T 36.5℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。神情淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率108次/分，律不齐，可闻及早搏7次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。腹部检查未发现异常。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC9.5×10/L,N 0.79,L 0.21,Hb 120g/L.

入院当时心肌酶谱及肌钙蛋白正常。起病后7小时查肌酸激酶（CK） 164.2 U/L, 肌酸激酶同功酶（CK-MB）35.2 U/L, 肌钙蛋白－I（cTn-I）12.7 ng/ml，门冬氨酸氨基转移酶(AST)184 U/L。

急诊查心电图如下

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根据以上病史摘要，请回答

1.初步诊断

2.诊断依据

3.鉴别诊断

4.进一步检查

5.治疗原则