目 录
第一章 病历书写基本要求... 1
第一节 病历、病案的概念... 2
第二节 病历的价值及书写意义... 2
第三节 病历的分类及组成... 3
第四节 病历书写原则及基础要求... 4
第五节 打印病历内容及要求... 6
第六节 病历书写规范与既往要求不同之处... 6
第二章 门（急）诊病历书写要求及格式... 8
第三章 入院记录书写要求及格式... 11
第一节 入院记录的内容要求及书写格式... 11
第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式... 15
第三节 24小时入出院记录书写要求及格式... 17
第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式... 19
第四章 病程记录书写要求及格式... 20
第一节 首次病程记录书写要求及格式... 21
第二节 日常病程记录书写要求及格式... 22
第三节 上级医师查房记录书写要求及格式... 23
第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式... 24
第五节 交(接)班记录书写要求及格式... 26
第六节 转科记录书写要求及格式... 28
第七节 阶段小结书写要求及格式... 30
第八节 抢救记录书写要求与格式... 31
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式... 32
第十节 会诊记录书写要求及格式... 33
第十一节 术前小结书写要求及格式... 36
第十二节 术前讨论记录书写要求及格式... 37
第十三节 手术记录书写要求及格式... 39
第十四节 术后首次病程记录书写要求及格式... 41
第十五节 出院记录书写要求及格式... 41
第十六节 死亡记录书写要求及格式... 43
第十七节 死亡病例讨论记录书写要求及格式... 44
第一章 病历书写基本要求
第一节 病历、病案的概念
“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。
目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。
第二节 病历的价值及书写意义
一、病例的价值
病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。
病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
（一）对病人而言
病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。
（二）对医务人员而言
病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。
（三）在医疗方面
病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。
（四)在教学方面
一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病历的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。
（五)在科研方面
医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊疗及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病例中，如此周而复始、循环不已，促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。
（六)在医院管理方面
病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医务人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查管理和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和治疗统计的可靠数据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。
（七）在法律证据方面
1、病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所引起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。
2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。
3、是决定公民民事权利的依据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。
4、对一些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否精神病等。
5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺少的依据。
（八）在医疗保险方面
病历中的医嘱和检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。
（九）体现了医疗的发展史
病历揭示了一定历史背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大暴发、天花病的消灭等。
二、病历书写意义
从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基础方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检查标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神、以实事求是的科学态度，认真写好病历。
第三节 病历的分类及组成
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
一、病历的类型
（一）按种类
为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间
分为运行病历和出院病历。
二、病历的组成
（一）门（急）诊病历的组成
1、病历首页（手册封面）。
2、病历记录。
3、化验单（检验报告）。
4、医疗影像检查资料等。
（二）住院病历组成
1、住院病案首页。
2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内出入院记录、24小时内入院死亡记录。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。
5、医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱单。
6、体温单。
7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。
第四节 病历书写原则及基础要求
一、病历书写原则
病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。
（一）客观
客观就是病人所患疾病实实在在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
（二）真实
真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己坚持到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。
（三）准确
准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
（四）及时
及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
（五）完整
就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不能丢失。
（六）规范
规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
二、病历书写的基础要求
1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不能采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
7、病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病（危）重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
9、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一个内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2……页,病程记录第1、2……页等。
10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不能空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签名；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第五节 打印病历内容及要求
1、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。
2、打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
3、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认。符合病历保存期限和复印的要求。
4、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第六节 病历书写规范与既往要求不同之处
一、病历书写基本要求方面的不同
1、病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。
2、规定了书写病历的用笔颜色。住院病历、门（急）诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。门（急）诊病历不能使用蓝和黑色油水的圆珠笔书写。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急（危）重患者的病历、医嘱下达时间等需记录至分钟。
二、病历格式和内容方面的不同
1、“住院志”更名为“入院记录”，“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。
2、新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、“麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。
3、明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。
4、扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
5、入院记录与以往不同之处
（1）细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。
（2）体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录。
（3）入院记录中的辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。在其他医疗机构所做检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号。按照卫生部、卫生厅的相关文件要求，实行辅助检查结果互认。
（4）对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。
6、首次病程记录与以往不同之处。
（1）细化了首次病程记录中病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划的内容。
（2）增加了“拟诊讨论”名词。
（3）诊断明确者可以不写鉴别诊断。
7、缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。
8、介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。
9、明确了会诊及会诊记录完成的时间。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。
10、所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双方签名。
11、术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。
12、手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
13、取消了一般患者护理记录，只对病重（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”。
14、知情同意书与以往不同之处
（1）规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。
（2）明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。患方不仅签名，而且需签署意见。手术同意书由经治医师和手术者签名。
（3）增加并明确规定了“输血（血制品）治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”的具体内容。
15、增加了打印病历的内容及要求。
第二章 门（急）诊病历书写要求及格式
一、门（急）诊病历书写要求：
1、门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页、门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
3、门（急）诊病历应标注页码。门急诊病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急危重症患者记录到分钟。
②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。
⑧医师签名。
（2）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有无新的症状出现等。
②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其他变化情况，并记录新发现的体征。
③辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。
④诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。
⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。
5、患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
6、门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。
7、法定传染病，应注明疫情报告情况。
8、门诊患者如三次不能确诊者，经治医师提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。
二、门（急）诊病历格式
（一）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］格式
患者姓名 性别 出生 年 月 日
民族 职业 婚姻
工作单位或住址
药物过敏史
（二）门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：阳性体征、必要的阴性体征
辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名
（三）门（急）诊复诊病历记录格式
就诊时间、科别
主诉：
病史：
体格检查：必要的体格检查
辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名
三、门（急）诊病历示例
(一)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例
姓名：王×× 性别：男 年龄：26岁
民族：汉 职业：工人 婚姻：已婚
工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史：无
(二)门(急)诊初诊病历示例
20##-03-09，09：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃,P86次/分，R24次/分，BPl00/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ。肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86 7欠/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ。凹陷性水肿，无杵状指(趾)。
初步诊断：风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级(NYHA分级)
诊疗意见：
1．心电图。
2．血wBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。
3．住院(患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字)。
4．西地兰0.4mg+l0％葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟)，st。
5．青霉素G 80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射)。
6．地高辛0.25mg po qd×3天。
7．双氢克尿噻25mg po bid×3天。
8．10％氯化钾10ml po tid×3天。
9．开病假证明3天，3日后复
李××
(三)门诊复诊病历示例
2010一03-13，08：30 内科
病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿哕音减少。肝大右肋下lcm,双下肢I。凹陷性水肿。血WBC 11×10’/L，N O．78，：ESR 40mm/h ECG：心房颤动，V，u>T，提示低钾。
初步诊断：同前
诊疗意见：住院治疗
王××
四、急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 入院记录书写要求及格式
第一节 入院记录的内容要求及书写格式
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一、入院记录的内容要求：
（一）患者一般情况
患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉
1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2、主诉应围绕主要疾病描述，简明精炼，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3、主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。
4、主诉症状多于一项时，应按照发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
书写现病史时应注意：
1.现病史描写的内容要与主诉一致。
2.书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。
3.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
(四)既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意：
1.与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”)。
3.手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
（五)个人史，婚育史、月经史，家族史
1、个人史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2、婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数。末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育情况。
3、家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员．可画家系图谱表示。
(六)体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器．脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意
1、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显腹部包块等)必要时用图表示。
2、必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。
3、与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。
4、体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。
5、记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。
(七)专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写本专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如x线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影等特殊检查。
我省实行辅助检查结果互认制度，执行卫生厅《转发卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知的通知》。凡被列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件又能随同病历保存的情况下，全省各级各类医疗机构应对其予以认可，检验报告复印件可存人病历作为诊疗依据，病历评价和质控不得将其列为缺陷病历。对于影像学检查．凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的x线片以及CR、CT、MRI、核医学成像(PET、SPECT)，患者病情稳定未出现异常变化的不应重新拍片，可根据该影像学资料作出诊断结论，存人病历。
(九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面．选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后．伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断．有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称．如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名
由书写入院记录的经治医师签名。
二、入院记录格式
入 院 记 录
姓名： 出生地：
性别： 职业：
年龄： 入院时间：
民族： 记录时间：
婚姻： 病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
T P R BP
一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。
专科检查：
辅助检查：检查日期、检查项目、结果（检查医院、检查编号）。
初步诊断：
医师签名
（二）、入院记录示例
入 院 记 录
姓名：王×× 出生地：××省××市
性别：女 职业：工人
年龄：42 岁 入院时间：20##-03-10，09:00
民族：汉族 记录时间：20##-03-10，09:30
婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人
主诉：大便习惯改变半年，大便带血1个月。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5～6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1个月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。入我院就诊，行肠镜并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5kg。
既往史：无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，15
20##-03-04，量中等，无痛经。26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，家族中无类似病史及遗传病史。
体 格 检 查
T 36.6℃ P 78次/分 R 19次/分 Bp 125/80mmHg
中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性哕音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形。活动正常。外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，肠鸣音2～3次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无触痛，进指约7cm于直肠10～2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。
辅 助 检 查
20##-03-07 血RT：WBC 6.21×109/L，RBC 4.45×1012/L，PIT 255 X 10’/L。(××医院，检查编号010)
20##-03-07 大便常规：黄色软便，潜血+++。(××医院，检查编号222)
20##-03-07 肿瘤标志物：CEA 21ng/ml；CAl9-956u/ml。(××医院，检查编号325)
20##-03-07 腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。(××医院，检查编号456)
20##-03-08 纤维结肠镜：进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，退镜，距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，取B4，质脆，余结肠黏膜光滑，血管纹理清晰。(××医院，检查编号3562)
20##-03-09病理：(直肠)腺癌。(××医院，检查编号3223)
初步诊断：（本科病在先，他科病在后；主病在先，次病在后）
直肠癌
王××
第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式
一、再次或多次入院记录书写要求
1、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
2、在患者入院后24小时内由经治医师完成。
3、要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
4、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但须注明“参阅前病历”。
5、如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。
二、再次或多次入院记录格式
第×次入院记录
姓名： 出生地：
性别： 职业：
年龄： 入院时间：
民族： 记录时间：
婚姻： 病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史:
月经及婚育史:
家族史：
体 格 检 查
专科检查：
辅 助 检 查
初步诊断：
医师签名
(二)、再次或多次入院记录示例
第二次入院记录
姓名： 林×× 出生地：山东省泰安市
性别： 男 职业：退休干部
年龄： 61 入院日期：20##-03-30，13:00
民族： 汉 记录日期：20##-03-30，15:30
婚姻： 己婚 病史陈述人：患者本人
主诉：头晕、头痛6年，心慌、气短3年，加重10天。
现病史：因头晕、头痛3年，心慌、气短、下肢水肿20天，以“高血压病(3级，极高危)”、“高血压动脉硬化性心脏病”、“频繁室性早搏”、“心衰1I"’于20##年12月5日第一次住院。当时已有“高血压病”病史3年余，检查血压170/110mmHg，呼吸浅促，口唇轻度发绀，两肺底可闻及小水泡音，心界向左下扩大，心尖搏动弥散，心尖第一心音减弱，心尖区闻及2/6吹风样收缩期杂音，早搏10次/分，A2>P2。肝在肋下2cm，两下肢轻度水肿。入院后经低盐饮食、降压、强心、利尿、抗心律失常等药物治疗13天，心律规整，血压降至140/95mmHg，心衰基本控制，于20##年12月18日出院。
患者上次出院后，曾问断服用“复方降压片”、“复方丹参片”、“潘生丁”、“地高辛”、“双氢克尿噻”等，一般情况尚好，可从事轻度体力劳动，也无明显心慌、气短等症状。于20##年6月中旬血压又开始不稳定，波动在150～200/95～120mmHg。劳动时常感心慌、气短、头晕，伴干咳，休息后症状可消失。此后上述症状逐渐加重。10天前因与家人争吵，心慌、气短加重，不能平卧，夜间睡眠时可突然憋醒而被迫坐起。在当地曾服中药10付和服用‘‘地高辛”、“双氢克尿噻”等，症状未见好转，于今日送来我院急诊室。本次发病以来，患者无恶心、呕吐，饮食减少，睡眠欠佳，尿量减，大便正常。
既往史：平素身体较差，无气管炎、哮喘等病史，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血及药物过敏史。
个人史：生于济南。有吸烟史20年，每日10支左右。饮酒少量。25岁结婚，妻子健康，有一子一女均健在。
家族史：父于1995年因患“高血压”、“脑出血”病故，母亲于1999年因患“肺癌”病故，家中无结核病及精神病患者。
体 格 检 查
T 36.8℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 148/100mmHg
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无异常，浅表淋P结未触及肿大。两眼睑轻度水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大，对光反射存在。耳、鼻无异常，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音稍粗糙，可闻及散在干性啰音，两肺底可闻及少量小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，搏动较弥散，约4cm×4cm，心浊音界向两侧扩大，心率142次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，A2>P2，心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音，不传导。脉率8l次/分，脉律不规则，强弱不等，脉搏短细。血管壁弹性较差，无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦，软，肝下缘肋下3cm，质韧，边钝，有触痛。肝上界在右锁骨中线第六肋间。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未查，脊柱正常，两下肢轻度压陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅 助 检 查
20##-03-30 血常规：正常。
20##-03-30 胸部正侧位片：左心室增大，主动脉纡曲延长，主动脉弓突出。
20##-03-30 ECG：电轴左偏，左心室肥大劳损，快速型房颤伴室内差异性传导，单源性室性早搏。
初步诊断：1．高血压病(3级，极高危)
高血压病性心脏病
心功能Ⅳ级(NYHA分级)
心房颤动(快速性)
室性早搏(单源性)
2．冠状动脉粥样硬化性心脏病?
张××
第三节 24小时入出院记录书写要求及格式
一、24小时内入出院记录书写要求
1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
2、在患者出院后24小时内完成。由执业医师书写。
3、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
4、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
5、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式
24 小 时 内 入 出 院 记 录
姓名： 职业：
性别： 入院时间：
年龄： 出院时间：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
医师签名：
（二）、24小时内入出院记录示例
24小时内入出院记录
姓名：蔡×× 职业：工人
性别：女 入院时间：20##-07-09，10：20
年龄：57 岁 出院时间：20##-07-09，16：00
主诉：右上腹疼痛反复发作3年余。
入院情况：患者近3年来饱餐、进食油腻食物后反复发生右上腹绞痛，症状时轻时重，偶有右肩背部放射痛，夜间痛甚，于当地医院就诊，行B超检查示：“胆囊结石”，给予“消炎利胆片”等中成药口服，效果不佳。为求系统治疗，今日来我院，门诊以“胆囊结石”收入我病区。入院症见：患者偶有右上腹绞痛，无发热，无恶心、呕吐，饱餐及进食油腻后上腹部绞痛明显，眠可，二便调。查体：T36.9℃，P68次/分，R19次/分，Bp125/90mmHg。
神志清，精神可。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊未及异常。腹部略膨隆，无肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，墨菲征阴性，肝区无叩击痛。肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：B超示：胆囊结石并胆囊炎。
入院诊断：胆囊结石并胆囊炎
诊疗经过：患者入院后，完善相关辅助检查，排除手术禁忌，并给与抗感染等对症治疗。因患者个人原因，不能继续住院治疗，要求出院。出院后可能出现的情况已向患者及家属交代，患者及家属均表示理解，并在自动出院申请书上签字。
出院情况：现患者偶有右上腹绞痛，无发热，无恶心、呕吐，饱餐及进食油腻后上腹部绞痛明显，眠可，二便调。
出院诊断：胆囊结石并胆囊炎
出院医嘱：1．清淡饮食，调畅情志；
2．出院后继续给予消炎利胆药物（自备）；
3．择期手术；
4．如出现剧烈腹痛、高热、黄疸等情况，及时就诊；
5．随诊。
朱××
第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式
一、24小时内入院死亡记录书写要求
1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
2、在患者死亡后24小时内完成。由执业医师书写。
3、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
4、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
5、患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入院死亡记录格式
24小时内入院死亡记录
姓名： 职业：
性别： 入院时间：记录到分钟
年龄： 死亡时间：记录到分钟
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过（抢救经过)：
死亡原因：
死亡诊断：
医师签名：
三、24小时内入院死亡记录示例
24小时内入院死亡记录
姓名：高×× 职业：农民
性别：男 入院时间：20##-03-12，09:45
年龄：74岁 死亡时间：20##-03-12，17:40
主诉：：咳嗽，咳痰10天，气喘、心慌2天。
入院情况：患者10天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，自服“红霉素”、“伤风止咳糖浆”后不见好转，近2天出现气喘、心慌，尤以活动后明显。昨天在社区医院输液治疗一次(用药不详)，未见好转，且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。查体：T 36~C．P 100次/分，R 23 7欠/分，BP 95/75mmHg。精神淡漠，唇微绀，面部轻度水肿。中度呼吸困难，双肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可闻及干性哕音及细小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律规整，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未触及肝脾。化验：白细胞11×109/L，中性85％。胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图．陈旧性下壁心肌梗死。
入院诊断：1. 支气管肺炎
2. 陈旧性下壁心肌梗死
心功能Ⅳ级
诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有所好转。17：05去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予速尿20rag、喘啶0．25g、地塞米松5mg静推，疴隋无好转，于17：14呼吸停止，立即给予可拉明0．375g静推，无效，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给可拉明1．875g加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效，给肾上腺素lmg静椎，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电静止，继续胸外塞心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于17：40临床死亡。王××主任医师、高××主治医师、李×x住院医师、王××主管护师、张××护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。
死亡原因：急性左心衰竭
死亡诊断：1. 支气管肺炎
2. 陈旧性下壁心肌梗死
心功能Ⅳ级
3. 急性左心衰竭
高××/李××
第四章 病程记录书写要求及格式
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节 首次病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求：
1、首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2、由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3、首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断数据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
（3）诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排。
4、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式
年-月-日，时：分 首次病程记录
病例特点：要简练，概括归纳，突出“特点”二字，不是全盘拷贝现病史和体格检查。
初步诊断：
诊断依据：按第一诊断写出依据，重要的阴性体征和检查结果是诊断的旁证，也列作诊断依据。
鉴别诊断：
诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施。
医师签名
三、首次病程记录示例
20##-07-20，15：00 首次病程记录
病例特点：
1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。
初步诊断：急性上消化道出血
乙型肝炎肝硬化（失代偿期）
诊断依据：
1.原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
2.心率130次/分，BP100/60mmHg，面色苍白、四肢不温、身体发凉、冷汗。
3.辅助检查：
20##-06-10 HBsAg(+),HBV-DNA：1.9×103CP/ml（正常值<1000 CP/ml）。
鉴别诊断：
1.消化性溃疡之吐血者常有慢性消化性溃疡病史，出血前常伴有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，吐血方式可以为喷射状，吐出的血中常伴有食物残渣和胃液，吐血后常可连续数日出现柏油样便。
2.肺结核与支气管肺癌之咯血也是血从口腔排出，但出血量一般较少，常伴有喉痒、咳嗽、痰涎。多没有柏油样便。
诊疗计划：
1．Ⅰ级护理。
2．禁食。
3．吸氧、心电血压监护。
4．输液、扩容、抗休克、止血。
5．完善相关辅助检查、包括凝血四项等。
6．动态观察血压变化。
张××
第二节 日常病程记录书写要求及格式
一、日常病程记录书写要求：
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性记录。
2、由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。
3、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者记录）、出院前一天或当天应有病程记录。
4、日常病程记录的内容包括：
（1）患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
（2）病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
（3）重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
（4）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
（5）医师查房意见(能体现三级医师查房)、会诊意见等。
（6）近亲属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导人所交代的重要事项。
（7）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。
5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。
二、日常病程记录格式
年-月-日，时：分
日常病程记录的内容。
医师签名
三、日常病程记录示例
20##-08-16，10：00
患者入院已两天，仍有高热不退，咳嗽吐黄痰。舌红、苔黄、脉数。根据患者表现咽痛、口腔溃疡及血常规中性粒细胞明显减低的特点，结合骨髓检查，可以排除其他血液系统疾病，如急性白血病。今继续在抗感染的基础上，加强口腔粘膜溃疡的处理，常规漱口水漱口，利宁宁胶外擦止痛。若有高热时可注意配合物理降温，酒精擦浴。嘱查血培养及记录出入量，预防大汗伤阴脱水。
于××/杨××
第三节 上级医师查房记录书写要求及格式
一、上级医师查房记录书写要求
1、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录
2、书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务(如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。
3、上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等
上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程．查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上)，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论．提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。不能雷同于首次病程记录。
4、上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天一次、一般患者应每周1～2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外．应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。
6、上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录体现了上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。
二、上级医师查房记录格式：
年-月-日， 时：分 ××主任医师查房记录
具体查房内容记录(对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录)。
医师签名
三、上级医师查房记录示例
20##-08-12， 10:30 马××主任医师查房记录
马××主任医师今日查房询问病情基本同前。查体：T 37.5℃，P 90次/分，R18次/分，BP 80/50mmHg。口唇无紫绀，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。患者系急性广泛性前壁心肌梗死，急行经皮冠状动脉内成形术及支架术，术后第3天，目前仍处于低血压状态，血压BP 80/55mmHg左右。患者血压低考虑与下列几方面有关：（1）急性广泛性前壁心肌梗死，心脏射血能力急剧下降；（2）血容量不足；（3）神经反射引致周围血管扩张。其中（1）应为主要因素。现患者已无胸痛，嘱停用硝酸酯类药物，停用洛丁新5mg，qd，加用706代血浆500ml，复方丹参20ml，5%葡萄糖500ml，参麦60 ml静滴，每日一次，待血压恢复后，可再考虑加用ACEI类制剂以改善心肌重塑，应从小剂量开始，密切观察心率，血压等变化。病情续观，遵嘱执行。
马××/王××
第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式
一、疑难病例讨论记录书写要求
1、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
2、疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
3、要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名．
第五节 交(接)班记录书写要求。
二、疑难病例讨论记录格式
年-月-日，时：分 疑难病例讨论记录
讨论日期：
讨论地点：
主持人（姓名及专业技术职务）：
参加人员（姓名及专业技术职务）：
讨论意见：
主持人小结意见：
主持人签名/书写医师签名
三、疑难病例讨论记录示例
20##-03-19,14:00 疑难病例讨论记录
讨论日期：20##-3-19，10:00
讨论地点：外一科医师办公室
主持人：赵××主任医师
参加人员：王××副主任医师，张××主治医师，住院医师陈××、刘××、郑××，进修医师李××和实习医师多名。
讨论意见：
刘××住院医师汇报病历：患者赵××，女，65岁，退休教师。患“胆石症”手术后7天，因高热3天、昏迷l天于20##-03-17，8:00入院。
患者右上腹反复绞痛发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，于20##年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院后第2天在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖6.7mmol/L，尿糖(一)。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达40％，并咳嗽及咳少量黄痰。患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。患者既往无多饮、多尿史。
体格检查：T 39℃，P 110 次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。皮肤黏膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直，气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征(+)。眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。
实验室检查：WBC 16×10℃/L，N 0.90，L 0.10，血钾4mmol/L，血钠150mmol/L，CO2CP 16 mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3mmol/L，肝功能正常，尿糖(++++)，酮体(+)，尿蛋白(+)，管型少许，脑脊液检查无异常。
郑××住院医师：患者临床表现的特点是：①老年女性，肥胖。②有感染的表现。③血压低，有脱水表现。④血糖很高，尿糖(++++)，酮体(+)。⑤有高血钠和氮质血症。⑥昏迷。根据患者发热、咳嗽、咳黄痰，双肺下部有湿哕音，白细胞总数和中性粒细胞均增高，尽管患者因昏迷而未做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。
张××主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为2型糖尿病。手术前空腹血糖已偏高，尽管未做糖耐量检查，仍然不能完全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/，L而尿酮体仅(+)，高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低，脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少。由于糖的利用降低，蛋白质分解增加，再因血容量不足，肾脏血液灌注量减少，导致肾功能减退，引起血尿素氮升高。
王××副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：①脑血管意外引起的昏迷：这种昏迷常有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmol/L以上，血液呈高渗状态，而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。②尿毒症昏迷：应有肾脏病和高血压病史。此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常，主要是由于高渗性昏迷所引起，而非原发性肾病的表现。③肝昏迷：应有慢性肝病史和肝功能不同程度的损害，而该患者肝功能正常，虽有肝肿大，但手术中未发现肝硬变，脾也不大，可以排除肝昏迷。④中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷，但除高热外其他表现都不支持。
赵××主任医师：同意以上各位医师的发言，该患者的诊断是：①高渗性非酮症性糖尿病昏迷。②急性肺部感染。③胆石症(手术后)。对患者的处理应注意以下几点：(1)每2~4小时查血糖一次，每日查血钠、钾、氯、CO2CP及BUN一次。(2)胰岛素用小剂量为宜，这样可以防止血糖急骤下降。(3)纠正水、电解质紊乱及酸中毒。①补液可适当输注低渗液，如0.45％氯化钠，但应警惕可能诱发脑水肿及血管内溶血；②注意补钾；③患者CO2CP 16mmol，可暂时不补碱，在纠正代谢紊乱过程中，代谢性酸中毒会得到改善和纠正；④如果血糖低于16.7mmol/L时，可应用5％葡萄糖液并加人胰岛素。(4)选用有效抗生素控制感染。(5)严密观察病情，以防止发生脑水肿及休克等并发症。
赵××/陈××
第五节 交(接)班记录书写要求及格式
一、交(接)班记录书写要求
1、交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
2、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。
交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项等，也应详细记录。
3、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。
接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
二、交(接)班记录格式
（一）、交班记录的格式
年-月-日 ，时：分 交班记录
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院
入院情况：
入院经过：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
交班注意事项：
（二）、接班记录的格式
年-月-日 ，时：分 接班记录
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院
入院情况：
入院经过：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
接班诊疗计划：
三、交(接)班记录示例
（一）、交班记录示例
20##-09-17，17：00 交班记录
患者宋××，男，64岁，因右侧肢体活动不利3天，于20##年9月3日14：30急症入院。主治医师李××因外出进修于今日向主治医师刘××交班。
入院情况：患者右侧肢体活动不利，语言蹇涩，饮水呛咳，右侧偏身麻木，头晕头痛，面红，口苦，急躁易怒，纳可，眠差，小便调，大便干。舌红，苔薄黄，脉弦。查体：T36.4℃ , P82次/分，R20次/分 BP176/95mmHg。神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。两肺未闻及干、湿性罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT示左侧基底节区脑梗死。
入院诊断：脑梗死、高血压病。
诊疗经过：住院期间给予抑制血小板聚集、控制血压、清除自由基，病情稳定，患肢活动好转，头晕头痛减轻，大便通畅，血压控制良好，唯有口苦、急躁易怒改善不明显。
目前情况：BP126/80mmHg。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。
目前诊断：脑梗死、高血压病。
交班注意事项：1在积极治疗基础上，继续进行二级预防；3注意检测血压，防止坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症；4调饮食，畅情志，加强康复训练，避免过度劳累。
李××
（二）、接班记录示例
20##-09-17，11：00 接班记录
患者×××，男，64岁，因右侧肢体活动不利3天，于20##年9月3日14：30急症入院。主治医师刘××今日接班。
入院情况：患者右侧肢体活动不利，语言蹇涩，饮水呛咳，右侧偏身麻木，头晕头痛，面红，口苦，急躁易怒，纳可，眠差，小便调，大便干。舌红，苔薄黄，脉弦。查体：T36.4℃ , P82次/分，R20次/分 BP176/95mmHg。神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。两肺未闻及干、湿性罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT示左侧基底节区脑梗死。
入院诊断：脑梗死、高血压病。
诊疗经过：住院期间给予脱水降颅压、抑制血小板聚集、控制血压、清除自由基，病情稳定，患肢活动好转，头晕头痛减轻，大便通畅，血压控制良好，口苦、急躁易怒改善不明显。
目前情况：T36.2℃ , P80次/分，R18次/分BP126/80mmHg。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+），舌红，少苔，脉弦。
目前诊断：脑梗死、高血压病。
接班后诊疗计划：
1.停用脱水药及清除自由基药物，继用抑制血小板聚集、控制血压等药物，静脉继用活血化瘀药物；
3.配合针灸治疗，加强康复训练，促进肢体及吞咽功能恢复；
4.调饮食，畅情志，适劳役。
刘××
第六节 转科记录书写要求及格式
一、转科记录书写要求
1、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。
2、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)。内容包括入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断．转科目的及注意事项、医师签名等。
转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后尚需要继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。有本科特殊治疗者(如洋地黄制剂、化疗、胰岛素等)需特别交代其继续治疗的要求与注意事项；患者心理状况如有特殊情况(如悲观失望、有自杀倾向）也应交代。
3、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。
转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制定出转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。
4、同一专业间患者转科主管医师不变时，不用书写转科记录；不同专业间患者转科主管医师有变更时，应书写转科记录。
二、转科记录格式
（一）转出记录的格式
年-月-日 ，时：分 转出记录
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入住×科。现转入××科。
入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断：
诊疗经过：除记录患者目前主要病情外，需记录会诊医师的会诊意见及同意接收意见。
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事项：
医师签名
（二）转入记录的格式
年-月-日 ，时：分 转入记录
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入住×科。因何种原因何时由×科转入×科。
入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
转入诊疗计划：
医师签名
三、转科记录示例
（一）转出记录示例
20##-03-19，9：00 转出记录
患者孙××，男，60岁。因头痛1月，加重1周于20##年3月17日入住我院神经内科，现转入神经外科。
入院情况： 头痛头晕，恶心，严重时伴有呕吐，四肢无力，步态不稳，反应迟钝，小便失禁，舌暗，苔薄黄，脉弦。血压170/105mmHg。神经系统查体：神志清，反应迟钝，脑神经（-），四肢肌力5级，肌张力略高，双腱反射等扣（+++），双侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT示脑萎缩（20##-02-20）。
入院诊断：头痛原因待查
颅内占位？
高血压病
诊疗经过：入院后给予改善脑代谢，甘露醇脱水降颅内压。今日颅脑MRI结果示双侧额顶部慢性硬膜下血肿，今日上午请神经外科李××主任医师会诊,同意转神经外科手术治疗。
目前情况：症状无改善，仍头痛，恶心，反应迟钝，小便失禁，舌暗，苔薄黄，脉弦。血压160/100mmHg。神经系统查体：神志清，反应迟钝，脑神经（-），四肢肌力5级，肌张力略高，双腱反射等扣（+++），双侧巴彬斯基征（+）。颅脑MRI示双侧额顶部慢性硬膜下血肿（20##-03-19）。
目前诊断：慢性硬膜下血肿
高血压病
转科目的及注意事项：手术清除血肿。患者既往高血压病史，目前血压偏高，可能与颅内压增高有关，注意调整血压。
任××
（二）转入记录示例
20##-03-19，10：00 转入记录
患者××，男，60岁。因头痛1月，加重1周于20##年3月17日入住我院神经内科，经颅脑MRI证实为慢性硬膜下血肿，患者同意手术于20##年3月19日10：00由神经内科转入神经外科。
入院情况： 头痛头晕，恶心，严重时伴有呕吐，四肢无力，步态不稳，反应迟钝，小便失禁，舌暗，苔薄黄，脉弦。血压170/105mmHg。神经系统查体：神志清，反应迟钝，脑神经（-），四肢肌力5级，肌张力略高，双腱反射等扣（+++），双侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT示脑萎缩（20##-02-20）。
入院诊断：头痛原因待查
颅内占位？
高血压病
诊疗经过：入院后给予改善脑代谢，甘露醇脱水降颅内压，颅脑MRI结果示双侧额顶部慢性硬膜下血肿。
目前情况：症状无改善，仍头痛，恶心，反应迟钝，小便失禁，舌暗，苔薄黄，脉弦。血压160/100mmHg。神经系统查体：神志清，反应迟钝，脑神经（-），四肢肌力5级，肌张力略高，双腱反射等扣（+++），双侧巴彬斯基征（+）。颅脑MRI示双侧额顶部慢性硬膜下血肿（20##-03-19）。
目前诊断：慢性硬膜下血肿
高血压病
诊疗计划：检测血压，完善术前相关检查，认真做好术前讨论，抓紧术前准备，尽快行颅骨钻孔、血肿引流。
李××
第七节 阶段小结书写要求及格式
一、阶段小结书写要求
1、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。
2、阶段小结内容包括人院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断及计划、医师签名等。
阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等．
3、交(接)班记录、转科记录可替代阶段小结。
二、阶段小结格式
年-月-日 ，时 阶段小结
患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入院。
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
诊疗计划：
医师签名
三、阶段小结示例
20##-10-7，9：00 阶段小结
患者赵××，男，64岁，因右侧肢体活动不利3天于20##年9月3日14：30入院。
入院情况：患者右侧肢体活动不利，语言蹇涩，饮水呛咳，右侧偏身麻木，头晕头痛，面红，口苦，急躁易怒，纳可，眠差，小便调，大便干。查体：T36.4℃ , P82次/分，R20次/分 BP176/95mmHg。神志清，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。两肺未闻及干、湿性罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT示左侧基底节区脑梗死。
入院诊断：脑梗死
高血压病
诊疗经过：住院期间给予阿司匹林抑制血小板聚集、氨氯地平控制血压、依达拉奉清除自由基，丹参粉针活血化瘀治疗。
目前情况：症状明显好转，语言流利，无饮水呛咳，神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3级，肌张力略高，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。
目前诊断：脑梗死
高血压病
诊疗计划：加强活血化瘀药的应用，继续肢体康复训练，必要时考虑使用神经营养药。
刘××
第八节 抢救记录书写要求与格式
一、抢救记录书写要求
1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。
2、抢救记录的内容包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
3、记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4、抢救记录由参加抢救的执业医生书写。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
5、如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者，医师应向死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。
二、抢救记录格式
年-月-日，时：分 抢救记录
抢救过程记录。
医师签名
三、抢救记录示例
20##-04-29 10：00 抢救记录
17:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予速尿20mg、喘定0.25g、地塞米松5mg静推，病情无好转，于17：14呼吸停止，立即给予可拉明0.375g静推，无效，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给可拉明1.875g加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效，给肾上腺素lmg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电静止，继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于17：40临床死亡。王××主任医师、高××主治医师、李××住院医师、王××主管护师、张××护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸解。
王××/高××
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式
一、有创诊疗操作记录书写要求：
1、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，包括临床常用诊疗技术(如胸膜胜穿刺、腹腔穿刺)等的记录。
2、有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应．术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。如记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
3、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录。
二、有创诊疗操作记录的格式
年-月-日 ，时：分 ××操作记录
操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及向患者或家属交代的注意事项。
操作医师签名
三、有创诊疗操作记录的示例
20##-04-15，10：50 腰椎穿刺记录
10:30，患者右侧卧位于硬板床，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎3～4间隙为穿刺点并做好标记。常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾，用2%利多卡因2ml 自穿刺点皮肤到椎间韧带做逐层浸润麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针约5cm时有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出，可见清亮脑脊液滴出。接测压管，脑脊液压力为166mmH2O。取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml送检脑脊液常规，插入针芯，拔出穿刺针，无菌敷料覆盖固定。嘱去枕平卧6小时。操作顺利，术中、术毕患者未诉不适。
王××
第十节 会诊记录书写要求及格式
一、会诊记录书写要求
1、会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
2、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
3、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
4、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
5、会诊记录应另页书写。
二、会诊记录格式（表格）
XXXX医院
会 诊 记 录
科室： 病历号：
会诊类型： □急会诊 □普通会诊 □多科会诊 □指名会诊 □请外院会诊
二、会诊记录示例
XXXX医院
会 诊 记 录
科室：内一科 病历号：038933
会诊类型： □急会诊 □普通会诊 □多科会诊 □指名会诊 □请外院会诊
第十一节 术前小结书写要求及格式
一、术前小结书写要求
1、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。
3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。书写时应注意：
(1)简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。
(2)手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征。
(3)注意事项：应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。
①术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验(青霉素、普鲁卡因等过敏试验)；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。
②术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤。
③术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等。
二、术前小结的书写格式
年-月-日，时：分 术前小结
简要病情：
术前诊断：
手术指征：
拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
注意事项：
手术者术前查看患者相关情况：
医师签名
三、术前小结示例
20##-07-27，10：00 术前小结
简要病情：患者×××，男，59岁，因查体发现胃癌1周，于20##年7月25日入院。入院时，患者神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头面五官颈项、心肺查体未见异常。腹部略膨隆，腹式呼吸存在，未及肠型及蠕动波。腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2～3次/分，未闻及血管杂音。心电图示：正常范围心电图。胸片示：心肺未见异常。腹部B超示：肝胆胰脾肾未见异常。胃镜及病理示：胃窦部腺癌。各项实验室检查未见明显异常。
术前诊断：胃癌
手术指征：胃癌诊断明确，胃镜及病理检查诊断为：胃窦部腺癌，相关辅助检查显示无明显手术禁忌，手术治疗为其主要治疗手段。患者一般情况可，可以耐受手术。
手术方式：胃癌根治术。
麻醉方式：气管插管全麻。
注意事项：术前留置胃管、尿管，术区备皮，备血，术前30分钟静滴抗生素，术中备吻合器、闭合器。术中根据探查情况调整手术方式，术中仔细分离周围组织，减少出血，避免伤及重要器官及血管，术中根据需要留置引流管，充分引流。手术的必要性和危险性已告知患者及家属，患者及家属均同意手术，并对术中可能出现的危险表示理解，并在手术知情同意书上签字。手术定于20##年07月28日8：00进行。
手术者周××主任医师已查看患者。患者一般情况可，腹部未及包块，结合相关辅助检查结果，支持胃癌诊断。无手术禁忌，准备手术。
周××/许××
第十二节 术前讨论记录书写要求及格式
一、术前讨论记录书写要求
1、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
2、术前讨论记录讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。
3、术前讨论应全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论；必要时请护士长参加．提出术后护理应注意的事项及护理要求。要体现出对病情的整体分析．对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。术前准备情况包括患者术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“术前准备已完成”。
要针对患者病情，讨论可实施的各种治疗方案(包括手术方法)的优缺点，最终选择一种较为适宜患者的手术方法。手术方案应明确具体，要充分记录术中可能出现的意外情况并制定详细的防范措施。
4、要详细记录每个人的具体发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅修改并签名。
5、术前讨论记录应在术前72小时内完成。
二、术前讨论记录格式
年-月-日，时：分 术前讨论记录
讨论时间：
讨论地点：
主持人：（姓名+专业技术职称）
参加人员：（姓名+专业技术职称）
讨论内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等，要详细记录每个人的具体发言内容，不能只记综合意见。
主持人小结：
主持人签名/记录医师签名
三、术前讨论记录示例
20##-07-12，11:00 术前讨论记录
讨论时间：20##-07-12，09:30
讨论地点：普外科医师办公室
主持人：周××主任医师
参加人员：张××主任医师、许××副主任医师、朱××主治医师、丁××住院医师、进修及研究生实习医师共10人。
讨论内容：
丁××住院医师：汇报病例（略）。
朱××主治医师：患者老年女性，以“肠梗阻”收入院，具有典型痛、吐、胀、闭的临床表现，院外非手术治疗6天后不见好转。入院后急查腹部CT，见盲肠及部分回肠扩张，结肠肝区肠壁增厚，肠腔狭窄，考虑结肠占位性病变，建议行电子结肠镜检查。肠镜示：距肛缘约75cm见一肿物，占据1/2肠腔，呈菜花状，糜烂出血、质脆，进镜困难。病理示结肠腺癌。结合病史及检查结果，补充西医诊断：结肠癌。患者既往有高血压、冠心病病史，入院查心电图示：电轴左倾、ST-T改变。已请心内科医师会诊，给予控制血压、改善心功能等对症治疗，复查心电图后再次请心内科会诊，认为患者心功能较入院时改善，同意我科诊疗方案。该患者诊断明确，无手术绝对禁忌，手术治疗为其主要治疗方法。
许××副主任医师：患者老年女性，诊断明确，但合并症较多，除了冠心病、高血压外，还合并重度贫血、轻度低钾血症，经过积极的纠正贫血、维持水电解质平衡、纠正低血钾、胃肠外营养等对症治疗后，患者的全身情况得到明显改善，请内科相关科室、麻醉科医师会诊后，认为患者全身情况可以耐受手术。患者肿瘤位于结肠肝区，腹部强化CT未见明显转移灶，术中据探查的肿瘤具体位置行右半结肠切除或扩大的右半结肠切除术，并清扫相应区域淋巴结。术中可应用吻合器，以尽量缩短手术时间，减少吻合口漏的发生几率，术中、术后给予红细胞、血浆、白蛋白等以纠正贫血及低蛋白血症，减轻组织水肿，加快吻合口愈合。
张××主任医师：同意以上医师意见，该患者诊断明确，但病情复杂，合并症多，经积极治疗后可以耐受手术，手术方式原则上以右半结肠切除或扩大的右半结肠切除术为主，但考虑到患者肠梗阻时间较长，并伴有全身消耗表现，不能完全排除肠管水肿明显不能进行肠道吻合或是腹腔内转移的情况，因此该患者不能排除回肠造瘘或是肿瘤广泛转移无法行任何手术操作的可能，此外，考虑到患者病程较长，术后胃肠功能恢复缓慢，术中、术后输血、胃肠外营养的费用较高，此种情况应向家属讲明。
周××主任医师：同意以上医师意见，该患者诊断明确，术前已给予积极肠道准备、纠正贫血、胃肠外营养、抑酸、补液、改善心功能、抗感染等对症治疗，术前相关检查未发现明显转移灶，但尚不能排除腹腔及肝脏微小转移的可能，术中应仔细探查，并根据术中发现的情况调整手术方式。若术中发现肿瘤较小，无远处转移，则应切断结肠中动、静脉的右支，行右半结肠切除术，若发现肿瘤位于结肠肝区偏左，瘤体较大，则可将结肠中动、静脉根部切断，并将附着在横结肠上的大网膜一并切除，清扫幽门下淋巴结，若发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术，若肠管水肿严重，无法行一期吻合，则应行回肠末端造瘘，待患者全身情况好转后再行二期吻合，若术中发现腹腔内广发转移，则应行回肠末端造瘘解除梗阻，并留置空肠营养管。术中应仔细操作，游离盲肠及升结肠时，应先确认升结肠肠管浆膜与侧腹膜的移行部，然后切开侧腹膜，减少出血并注意不要损伤右输尿管、卵巢动、静脉。大家意见基本一致，决定如下：
患者诊断明确，术前准备已较为充分，有明确的手术指征，无绝对手术禁忌，根据讨论意见拟实施右半结肠切除或扩大的右半结肠切除术，并根据术中探查情况调整术式。手术安排在20##年07月13日上午08点进行，由许××副主任医师为手术者。
周××/丁××
第十三节 手术记录书写要求及格式
一、手术记录书写要求
1、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
2、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：
(1)术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
(2)探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
(3)手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量；使用的人体置入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。手术方式及步骤必要时绘图说明。
(4)术毕敷料及器械的清点情况。
(5)送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
(6)术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
(7)术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
(8)如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
3、手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名(包括外请专家手术时）。
4、一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
二、手术记录格式
手术记录
患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院号。
手术日期：
术前诊断：
术中诊断：
手术名称：
手术指导者、手术者及助手姓名：
麻醉方法：
手术经过、术中发现的情况及处理：（包括手术经过、术中出现的情况及处理、术中切除组织、器官数量、大小、部位等描述，以及是否送病检情况）
手术者签名： 记录时间：
三、手术记录示例
青 海 仁 济 医 院
科室：外一科 手 术 记 录 住院号：160000
第十四节 术后首次病程记录书写要求及格式
一、术后首次病程记录书写要求
1、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
2、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。
二、术后首次病程记录的格式
年-月-日，时：分 术后首次病程记录
术后首次病程记录的具体内容。
医师签名
三、术后首次病程记录示例
20##-07-13，13：30 术后首次病程记录
患者术前诊断为结肠癌，今日8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，肿瘤位于升结肠近肝区处，约3×3×3cm大小，术中诊断结肠癌。行右半结肠切除术，右侧结肠旁沟吻合口处置引流管一根，自腹壁戳洞引出。术中出血约200毫升，输注红细胞2u，血浆400ml，输液1000ml。回病房时BP135/90mmHg。术后继续补液1500ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。已将手术情况告知患者及亲属。明晨抽血查有关生化指标。
丁××
第十五节 出院记录书写要求及格式
一、出院记录书写要求
1、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
2、出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(1)入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体征及有意义的辅助检查结果等。
(2)诊疗经过：为此次住院期间诊疗情况的总结，包括①住院期间的病情变化；②检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量；实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊治中还存在的问题等。
(3)出院诊断：诊断全面，书写规范。
(4)出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果；手术切口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果(治愈、好转、未愈、转院、自动出院等)，转院时要注明原因。
(5)出院医嘱：包括①继续治疗(药物药名、剂量、用法、疗程及期限)；②休息期限；③复诊时限，随访要求；④注意事项(如出院后需定期复查的检查项目、伤口换药、康复指导及生活、工作中需注意的事项等)。
3、书写要认真、具体．以供患者复诊或随访时使用。
4、出院记录要求另立专页，一式两份，原始页归入病历，复写页交患者或近亲属。
二、出院记录的格式
出 院 记 录
姓名： 入院日期：
性别： 出院日期：
年龄： 住院天数：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
医师签名
三、出院记录示例
XXXX医院
科室： 内一科 出 院 记 录 住院号： 039925
医师签名：王××
第十六节 死亡记录书写要求及格式
一、死亡记录书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录．应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。
2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。
(1)入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。
(2)诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
(3)死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
(4)死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
二、死亡记录书写格式
死 亡 记 录
姓名： 入院日期：
性别： 死亡时间：记录到分钟
年龄： 住院天数：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
死亡原因：
死亡诊断：
医师签名
三、死亡记录示例
死亡记录
姓名：赵×× 入院日期：20##-02-14 10:00
性别：男 死亡时间：20##-03-11，04:50
年龄：32岁 住院天数：25天
入院情况：患者因低热、乏力、头晕及全身骨痛1个月人院。体检：T 37.8℃，P 120次/分，R 22 次/分，BP 120/70mmHgo贫血貌，四肢皮肤散在出血点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大。胸骨压痛。双肺未发现异常，心率120次/分，律整，心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音。肝于右肋下2cm，质软，有轻压痛，脾于左肋下1.5cm。实验室检查：Hb 60g/L，WDC 2.5×109/L，幼稚细胞37％，血小板4×109/L。骨髓检查示增生极度活跃，病理性早幼粒细胞47％。
人院诊断：急性早幼粒细胞白血病
诊疗经过：住院期间经用COAP联合化疗方案治疗3个疗程，骨痛好转。但自3月6日起出现持续高热，皮肤黏膜出血加重，并有黑便。Hb降至42/L，wBc 2×109/L，血小板20×lO9/L，凝血酶原时间20秒，3P试验(+)，纤维蛋白原1.5/L，血培养有大肠杆菌生长。给予物理降温，静脉滴注氨苄青霉素、庆大霉素控制感染，输血、并给糖皮质激素、肝素、低分子右旋糖酐等，治疗5天病情无好转。患者于20l0年3月11日02：10昏迷，血压降至70/40mmHg，瞳孔不等大，考虑为颅内出血，加用止血药、升压药以及氧气吸人等治疗，病情继续恶化，于04：30血压测不到，呼吸心跳先后停止，立即给予人工呼吸及体外心脏按压，抢救20分钟无效，于04：50死亡。参加抢救的医护人员：杨××副主任医师，张××住院医师，吴××主管护师，李××护士。抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意做尸解。
死亡原因：1．颅内出血
2．感染性休克
3．呼吸、循环衰竭
死亡诊断：1．急性早幼粒细胞白血病
2．大肠杆菌败血症
3．急性弥漫性血管内凝血
杨××/张××
第十七节 死亡病例讨论记录书写要求及格式
一、死亡病例讨论记录书写要求
1、死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。
2、死亡病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。
4、另立专页，主持人审阅签名。
二、死亡病例讨论记录格式
年-月-日，时 死亡病例讨论记录
讨论时间：
主持人（姓名+专业技术职务）：
参加人员（姓名+专业技术职务）：
具体讨论意见：
主持人小结意见：
主持人签名/记录者签名
三、死亡病例讨论记录示例
20##-03-16，16:00 死亡病例讨论记录
讨论时间：20##-03-16,9:00
主持人：刘××主任医师
参加人员：孙××副主任医师、周××主治医师、王××住院医师、进修医师、实习医师多名。
讨论意见：
王××住院医师(报告病历)：患者男性，75岁，退休干部。1周前因原发性肝癌（晚期）收入院治疗。入院时病人诉消瘦明显，肝区胀痛，不能进食，恶心欲吐。入院查体：T38.0℃，P85次/分，R25次/分，BP110/70mmHg，营养不良，精神差，皮肤粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，胸廓对称，颈前胸前皮肤见蜘蛛痣，双肺未见异常，心率85次/分，律齐，未闻及杂音。腹部饱满，剑突下隆起，胸腹壁静脉轻度淤曲。可触及剑突及右胁下硬块，表面不平，质硬，触痛明显，硬块下缘在右锁骨中线肋下4cm，剑下3.5cm，脾未触及，腹水征阴性。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。四肢检查肝掌明显。腹部CT检查示肝右叶巨块型肝癌，边缘突出肝包膜、中心坏死，并肝硬化。其它检查谷丙转氨酶增高，碱性磷酸酶轻度升高，血清白蛋白32g/L，球蛋白38g/L，AFP 850ug/L，凝血检查凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间延长。病人既往有乙肝病史20年、肝硬化5年，肝癌1年，近2月来右胁下肿块迅速增大。根据患者以上病情及身体状况特点，治疗采用静脉营养支持、保肝、利尿以及止痛等措施，病情相对稳定。20##-8-15 晚8时，无明显诱因突然右肝区加剧，并很快波及全腹，止痛药不能缓解；床边腹部B超探查，提示肝癌破裂出血，腹腔穿刺抽出液红色血性液体，不凝。病人面色发白，全身冷汗，四肢发凉，意识模糊，血压下降。考虑为巨块型肝癌破裂出血、低血容量休息，立即予止血、扩容、升压等措施，病情无改善，血压持续下降，呼吸微弱。20##-08-15 22：00呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即予呼吸兴奋剂、肾上腺素1mg静推，胸外心脏按压，抢救半小时，心电图呈直线，于10:30临床死亡。
（以上病历报告内容记录时可省略）。
周××主治医师: 本例患者为75岁老年男性，因晚期肝癌而入院。入院时一般情况较差，主诉右胁部持续刺痛，查体见营养不良，皮肤粘膜轻度黄染，右肋下及剑下触及较硬包块，触痛。腹部CT检查示肝右叶巨块型肝癌，边缘突出肝包膜，中心区坏死。入院后经对症处理及静脉营养支持，患者病情一度稳定，恶心呕吐好转，并能进少量饮食，体温恢复正常，肝区疼痛亦有明显减轻。住院以来，给予了积极、正确的治疗，提高的生命质量。
孙××副主任医师: 临床上，晚期肝癌患者常常伴发出血，主要有门脉高压食管胃底静脉破裂出血和肝癌肝组织破裂导致的内出血。前者因为出血量大并从口中吐出鲜血，容易诊断。后者则有一定的隐蔽性，诊断上要注意。当巨块型肝癌病人，突然出现肝区剧痛，呈刀割样，并很快进入休克状态时，要考虑内出血的可能。腹腔穿刺抽出新鲜血液、不凝，以及出现腹部移动性浊音或者迅速增大是重要诊断依据。此种病情多来势较快，变化急骤，一般会因低血容量休克而循环衰竭，预后不良，是肝癌死亡的重要原因之一。
刘××主任医师: 同意以上各位医师的发言。本例有以下特点：（1）老年男性，有乙肝病史20年，肝硬化5年，（2）诊断肝癌1年，近2月来肿块增大，并反复出现肝区疼痛，（3）急性起病，突然发生肝区剧痛，呈刀割样，并很快波及全腹，（4）病程中迅速出现低血容量休克。结合腹部B超所见异常以及穿刺抽出新鲜血性腹水，肝癌破裂出血诊断成立。（5）此病中医属脱症，因肿块破裂致血不循经、溢于脉外，气无所附，以致气随血脱，最终阴阳离绝，变为不治。
由于肝癌剧痛，亦会引起植物神经反应而出现面色发白及冷汗，所以在肝癌破裂早期阶段易于忽略，从而片面强调止痛，导致贻误出血的诊断。
本病的治疗原则是积极止血，纠正低血容量休克，尽快去除出血的原因。其预后与破裂的程度、出血量的多少直接有关。通常情况下，大出血的病死率较高，因止血不容易得到迅速纠正，死亡率甚高。开腹手术探查止血是一种积极的措施，但因为病情进展快，常常难以把握住时机。
总之， 此患者诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对诊治无异议。死亡诊断: 1、肝癌破裂出血，2、乙型肝炎肝硬化。直接死亡原因: 失血性休克。根本死亡原因：乙型肝炎肝硬化。
刘××/郑××