2型糖尿病
入院记录
姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县(市) 性别 X性 民 族 ×××
年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时 婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日 ×时 职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×时 工作单位 ××× 地 址 ×××
主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。
现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可。 既往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X子X女,均健康。 月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。
家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。
体格检查
T:37℃ P:81次/分 R:20次/分 BP :125/75 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见
畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心
2前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm,强度正常。
心前区无震颤,无心包摩擦感。心界无扩大。HR81次/分,律齐,心音强度正常,A2>P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率81次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。
检验及其他检查
XXXX年 X月X日:空腹血糖11.51mmol/l。
入院诊断: 2型糖尿病
医师签名:XXX
XXXX年 X月X日X时
XXXX年 X月X日X时 首次病程记录
一、病例特点:
1、患者男/女,X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。
2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,伴有消瘦,,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者。
4、查体:T37℃,P81次/分,BP125/75 mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐81次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。
5、XXXX年 X月X日:空腹血糖11.51mmol/l。
二、诊断及诊断依据:
诊断: 2型糖尿病
诊断依据:
1、患者男/女,X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。
2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,伴有消瘦,,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者。
4、查体:T37℃,P81次/分,BP125/75 mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐81次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。
5、XXXX年 X月X日:空腹血糖11.51mmol/l。
三、鉴别诊断:
① LADA: 多于20~40岁起病,在发病之初与2型糖尿病相仿,即口服降糖药有效。无较
长时期的非胰岛素依赖阶段(一般经过半年,平均约2年左右),有酮症倾向,大都体型消瘦,查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性则可明确诊断。
② 线粒体基因突变糖尿病: 该病由线粒体基因突变所致,多于45岁之前起病,本病系母系遗传,临床常合并神经性耳聋,或家族中有中枢神经系统表现。症状介于1型和2型糖尿病之间。可进一步行线粒体基因突变糖尿病分子学检查排除之。
③ MODY: 该病发病年龄多<25岁,家族中有二代以上的遗传史。病情较轻,多不需要胰岛素治疗。该病类似轻、中度的2型糖尿病,自身抗体阴性。基因测定可与2型糖尿病鉴别。 ④ 其他特殊类型的糖尿病:患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤史、缺乏甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等内分泌疾病史,无长期使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等影响代谢的药物史,目前暂无以上疾病的依据。
⑤甲亢:患者虽有多食、消瘦,怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。
四、诊疗计划:
①内科护理常规,2级护理,完善相关检查;
②控制饮食,适当运动,胰岛素强化治疗;
③密切监测血糖变化;
医师签名:XXXX
第二篇:2型糖尿病病情好转病历2
2型糖尿病病情好转病历
百度“医享网”查看该病例全部信息 病历简介:
海南人,男性,70后。20xx年3月检查发现有糖尿病,发现时乏力、双下肢水肿。予以控制血糖、改善微循环等对症支持治疗,病情明显好转,目前血糖控制尚可。 治疗主要目的: 反复双下肢浮肿半年余,加重伴乏力3个月,希望通过治疗能改善现在的生存状态。
患者患病以来检查情况: 2010-03-11
血常规:Hb105g/L,尿蛋白++,血生化:总蛋白56g/L,白蛋白28g/L,尿素氮12.5mmol/L,肌酐257μmol/L,血糖25.1mmol/L,TG1.9mmol/L,CHOL21mmol/L,LDL-C14.4mmol/L,B超:肝胆肾 未见异常,双肾无萎缩,腹腔内中等量积液;左侧胸腔中等量积液。腹部B超提示双肾慢性肾病声像图改变,左肾105mm*51mm*14mm,右肾 105mm*57mm*19mm,心脏彩超提示左室壁增厚,左心室收缩功能正常,出凝血常规和术前筛查无异常,肾活检病理诊断考虑:结节型糖尿病肾小球硬 化症伴高血压性肾损害。
疾病发展史:
患者自诉半年前无明显诱因下出现下肢浮肿现象,以足背和踝关节为主,未引起重视,未到医院就诊。无乏力,觉口干,每天喝茶较多,伴尿量增多,具体未 测量。无夜尿增多,无关节疼痛,无皮疹和瘀斑,未服用药物治疗。3个月前下肢浮肿开始明显加重,伴有腹胀、乏力不适,浮肿累计颜面部,以早上为明显,下午 可消退。伴有咳嗽,无咳痰,改变体位时咳嗽加重,无畏寒、发热,无胸闷、气紧,仍未引起重视。近日觉浮肿明显,睡眠质量欠佳,于昨天到当地医院就诊,检查后拟诊“慢性肾炎”。患者遂联系我院拟住院进一步诊治。门诊拟诊“1、慢性肾炎 慢性肾衰失代偿期 2、糖尿病”收入院。病后精神、食欲尚可,大便正常,小便稍增多,具体未测量,体重无明显减轻。
近期诊疗情况:
患者主因“反复双下肢浮肿半年余,加重伴乏力3个月”入院,入院查体:慢性病容,轻度贫血貌,颜面部轻度浮肿,血压215/130mmHg,空腹血 糖23mmol/L,心肺检查未见明显异常,腹水征阳性,双下肢重度浮肿。予以查糖化血红蛋白14.4%,尿蛋白+++,尿糖+++,隐血++,血浆白蛋 白24g/L,胆固醇显著增高,CHOL23.1mmol/L,肌酐270μmol/L,血常规Hb113g/L,腹部B超提示双肾慢性肾病声像图改变, 左肾105mm*51mm*14mm,右肾105mm*57mm*19mm,心脏彩超提示左室壁增厚,左心室收缩功能正常,出凝血常规和术前筛查无异常,肾活检病
理诊断考虑:结节型糖尿病肾小球硬化症伴高血压性肾损害。35个肾小球中有18个球性硬化,4处节段性硬化。同时肾间质弥漫性纤维化。无使用激素和免疫抑制剂的适应征。予以控制血压和血糖、改善微循环等对症支持治疗,病情明显好转,目前血压和血糖控制尚可,夜间睡眠质量欠佳,精神欠佳。要求办理出院,院外继续治疗。予以办理出院手续。